1、女性生殖道感染的现状与对策浙江大学医学院附属妇产科医院周坚红 2011年10月,女性生殖道感染（RTI）,定义：体内微生物平衡失调及通过性接触或医疗操作使病原体（病毒、细菌等）由体外进入体内引起的生殖器官的感染包括：性传播感染、内源性感染和医源性感染全球性的重大社会及公共卫生问题影响女性生殖道健康的常见妇科疾病之一，门诊以感染性疾病就诊者占1/2以上,全世界每天1亿多次性生活36%生殖道感染,人群发病率高50%复发率高30%危害炎症阴道炎、宫颈炎、PID生育异常不孕症、异位妊娠、流产、死胎死产胎儿异常早产、先天感染及新生儿感染增加艾滋病感染和宫颈癌的发生风险引起全社会广泛关注,女性生殖道感染（
2、RTI）,医患双方都很棘手的疾病,女性生殖道的自然防御功能,两侧大阴唇自然合拢由于盆底肌的作用，阴道口闭合，阴道前后壁紧贴阴道的自净作用：阴道上皮增生变厚，抵抗病原体入侵能力；阴道上皮中的糖原在乳酸杆菌作用下分解成乳酸，维持阴道正常的酸性环境（pH4.5，多在3.84.4）,宫颈阴道部表面覆以复层鳞状上皮宫颈内口紧闭，宫颈管粘液栓的作用，防止病原体入侵月经使子宫内膜周期性剥脱，有利于消除宫内感染输卵管粘膜上皮细胞的纤毛向子宫腔方向摆动以及输卵管的蠕动，防止病原体入侵,女性生殖道的自然防御功能,女性骨盆正中矢状图,宫颈炎症,外阴及阴道炎症,盆腔炎症,女性生殖系统炎症包括,外阴及阴道炎症 (1)非
3、特异性外阴炎 (2)前庭大腺炎 (3)前庭大腺囊肿 (4)滴虫阴道炎 (5)假丝酵母菌外阴阴道炎 (6)细菌性阴道病 (7)老年性阴道炎 (8)婴幼儿外阴阴道炎,女性生殖系统炎症包括,宫颈炎症 (1)急性宫颈炎 (2)慢性宫颈炎盆腔炎症疾病,阴道炎症, 正常阴道菌群：需氧菌（棒状杆菌、非溶血性链球菌、肠球菌、表皮葡萄球菌）兼性厌氧菌（乳杆菌(Lactobacillus)、加德纳尔菌、大肠杆菌）厌氧菌（消化球菌、消化链球菌、类杆菌、梭杆菌、动弯杆菌）支原体及念珠菌,阴道与菌群平衡打破，可成为条件致病菌,滴 虫 阴 道 炎trichomonal vaginitis,病因,阴道毛滴虫生长温度25 4
4、0， pH5.26.6， pH7.5不生长,病因,月经前后阴道pH改变,滴虫易繁殖患者的阴道pH一般在5.06.5,多数6.0寄生于阴道、尿道或尿道旁腺、膀胱、肾盂、男方前列腺常与其他阴道炎并存,传播途径 直接、 间接,发病机制,滴虫通过其表面4种蛋白及阿米巴样形态粘附于阴道上皮细胞释放蛋白酶及溶血素细胞溶解、脱落。滴虫可诱导机体产生免疫反应,刺激宿主细胞产生一些细胞因子,导致局部炎症性改变。,临床表现,阴道分泌物增多 脓性-分泌物含白细胞泡沫状、有臭味-无氧酵解碳水化合物 产生腐臭气体外阴瘙痒 部位:阴道口和外阴,特点稀薄脓性黄绿色泡沫状有臭味,临床表现,尿频、尿痛、血尿不孕检查所见,阴道粘
5、膜充血散在出血斑点“草莓样”宫颈后穹隆多量白带带虫者阴道粘膜无改变,诊断,分泌物中找到滴虫确诊 悬滴法（80%90%） 培养法（98%） 取材前2448h避免洗、药、查 取材后保暖、及时送检,阴道毛滴虫,阴道毛滴虫(染色),治疗,1、全身用药 2g,单次口服或400mg,bidtid7治疗期间及停药24h内禁饮酒皮肤潮红、呕吐、腹痛、腹泻等戒酒硫样反应。哺乳期用药，用药期间及用药后24h内不宜哺乳。,甲硝唑,治疗,2、阴道局部用药 甲硝唑阴道泡腾片200mg,每晚1次710天或0.75%甲硝唑凝胶，5g，2次/日7天3、性伴侣的治疗4、妊娠期滴虫阴道炎治疗 可致胎膜早破、早产，应积极治疗 甲硝
6、唑2g, 单次口服,5、治愈标准 月经后复查白带，3次均阴性为治愈6、顽固病例的治疗 消灭病原体 配偶同治 加大甲硝唑剂量和应用时间 选用替硝唑,治疗,假丝酵母菌外阴阴道炎 candidal vulvovaginitis(念珠菌阴道炎),病因,80%90%为白假丝酵母菌,酸性环境易于生长,为双相菌(酵母相、菌丝相)患者阴道pH在4.04.7,常4.5条件致病菌(酵母相菌丝相)常见诱因:妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素其他诱因:胃肠道假丝酵母菌、着紧身化纤内裤、肥胖者,传染途径,内源性传染为主(阴道、口腔、肠道)直接传染间接传染,发病机制,白假丝酵母菌粘附宿主细胞形成菌丝繁殖释放侵袭
7、性酶类炎症,糖蛋白+受体,激活补体旁路趋化因子过敏毒素,临床表现,外阴瘙痒、灼痛尿频、尿痛、性交痛特征分泌物:白色稠厚呈凝乳或豆渣样检查 外阴炎-地图样红斑、水肿、抓痕 阴道炎-水肿、红斑、白色膜状物,诊断,分泌物中找到白假丝酵母菌确诊 悬滴法 培养法 pH测定具有鉴别意义 pH4.5-混合感染,10%KOH, 70%80%NS, 30%50%,白假丝酵母菌模式图,白假丝酵母菌,悬滴法,培养法,白假丝酵母菌(染色),治疗,1、消除诱因2、局部用药 咪康唑栓剂、克霉唑栓剂、制霉菌素栓剂 qd3、全身用药 首选:氟康唑150mg,顿服 伊曲康唑200mg, q d35天 酮康唑200mg400mg
8、，q d5天,4、复发病例的治疗 5%10%复发，机制不明 月经前复查分泌物 消除诱因 检查是否合并其他感染性疾病 全身用抗真菌剂，大剂量、长疗程,治疗,5、性伴侣治疗6、妊娠合并假丝酵母菌阴道炎的治疗 局部治疗为主 禁用口服唑类药物,克霉唑栓剂制霉菌素栓剂硝酸咪康唑栓剂,治疗,老年性阴道炎senile vaginitis,病因,见于自然绝经及卵巢去势后妇女原因 卵巢功能衰退 雌激素水平 上皮细胞内糖原含量 阴道pH值 局部抵抗力 炎症,临床表现,分泌物增多外阴瘙痒、烧灼感性交痛检查,稀薄淡黄脓血性,粘膜呈老年性改变充血出血点浅表溃疡积脓,诊断,排除其他疾病才能诊断分泌物检查 显微镜所见鉴别诊
9、断,基底层细胞白细胞无滴虫无假丝酵母菌,子宫内膜癌、宫颈癌阴道癌,治疗,全身用药HRT指南,增加阴道抵抗力,抑制细菌生长,原则,1%乳酸或0.5%醋酸液冲洗q d 增加阴道酸度 甲硝唑200mg或诺氟沙星100mg q d 710天阴道用药,局部用药雌激素软膏,细 菌 性 阴 道 病 Bacterial Vaginosis,阴道内菌群失调 乳酸杆菌减少，其他细菌大量繁殖，如加德纳尔菌阴道内有大量细菌，临床及病理特征无炎症改变，并非阴道炎,病因,临 床 表 现,1040%无症状，可出现白带增多，有臭味， 外阴瘙痒等匀质、稀薄的阴道分泌物阴道无充血,诊 断,阴道pH4.5匀质、稀薄的阴道分泌物胺臭
10、味试验阳性线索细胞20%；或乳杆菌5，两种或以上细菌6（每高倍光镜下） 以上4条中有3条阳性即可临床诊断细菌性阴道病,治 疗,1.全身用药： 甲硝唑400mg，Tid7天 or 克林霉素 300mg，Bid7天2. 阴道用药： 甲硝唑400mg7天 or 2%克林霉素软膏7天3. 性伴侣的治疗4. 妊娠期细菌性阴道病的治疗,阴道炎的鉴别诊断,急 性 宫 颈 炎,Acute Cervicitis,病 因,感染性流产、产褥期感染、宫颈损伤或阴道异物并发感染,临床表现,临床表现为急性炎症变化：宫颈充血、水肿、糜烂有粘液脓性分泌物从宫颈管流出可引起外阴瘙痒伴有腰酸及下腹坠痛,治 疗,针对病原体用药 原
11、则: 及时、足量、规范、彻底，性伴同治,慢性宫颈炎chronic cervicitis,宫颈各部示意图,病因,急性宫颈炎(分娩、流产或手术损伤)无急性宫颈炎病史卫生不良或雌激素缺乏,慢性宫颈炎,病原体,主要,常见,葡萄球菌链球菌大肠埃希菌厌氧菌,淋病奈瑟菌沙眼衣原体单纯疱疹病毒,病理,(1)宫颈糜烂（cervical erosion),定义,原因,国外,宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区,糜烂面被单层柱状上皮覆盖间质透出呈红色,柱状上皮异位（columnar ectopy）柱状上皮外翻（columnar eversion),宫颈糜烂分3型 宫颈糜烂分3度 度 度 度,单纯型颗粒型乳突型,病理,(
12、2)宫颈息肉(cervical polyp),中心:结缔组织伴充血水肿炎细胞浸润表面:覆盖单层高柱状上皮,外观,光镜,病理,(3)宫颈粘膜炎(endocervicitis) 病变局限于颈管粘膜及粘膜下组织,宫颈阴道部光滑,外口流脓性分泌物,颈管粘膜增生外突,宫颈口充血发红,宫颈肥大。,病理,(4)宫颈腺囊肿 (Naboth cyst) 糜烂愈合时,新生鳞状上皮覆盖腺管口或深入腺管腺管口阻塞 腺管周围结缔组织增生或瘢痕形成压迫腺管腺管变窄甚至阻塞 分泌物引流受阻形成囊肿,病理,(5)宫颈肥大(cervical hypertrophy) 宫颈充血、水肿，腺体和间质增生，或腺体深部粘液潴留形成囊肿
13、宫颈肥大，硬度，但表面多光滑，有时见到宫颈腺囊肿突起。,临床表现,主要症状 阴道分泌物增多 尿急、尿频 腰骶部疼痛,下腹坠痛 不孕 检查 宫颈有不同程度,乳白色粘液状淡黄色脓性血性白带,糜烂肥大充血息肉囊肿,诊断,容易诊断,但需要明确病原体性传播疾病高危妇女淋病奈瑟菌、衣原体检查与早期宫颈癌或CIN鉴别阴道B超宫颈腺囊肿,治疗,1、宫颈糜烂物理治疗 原理：糜烂面单层柱状上皮坏死脱落，由新生的复层鳞状上皮覆盖, 创面愈合需34周，病变较深者需68周 注意事项：治疗前常规刮片、急性炎症时禁忌、时间、治疗后排液、出血、创面愈合前禁忌、治疗后颈管狭窄、不孕、感染,宫颈锥形切除术,环行电切术(LEEP)
14、,手术治疗,药物治疗:局部使用腐蚀剂、中药,2、宫颈息肉的治疗,治疗,息肉摘除术,治疗,3、宫颈管粘膜炎 依培养和药敏结果行全身治疗4、宫颈腺囊肿 囊肿大、合并感染微波、激光,盆腔炎性疾病 Pelvic Inflammatory Disease，PID,概念,CDC定义：PID指女性上生殖道感染引起的一组疾病包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎PID多发生在性活跃期、有月经的妇女,盆腔炎发病率,美国每年高达100万人患病，其中约20万人需住院治疗,我国PID患者亦有增加趋势，尚无确切统计数字，大约可达到9.5-14.01000,PID的高危因素,性活动：不良的性行为下生殖道感染
15、 ：淋病奈瑟菌性宫颈炎衣原体性宫颈炎细菌性阴道病宫腔内手术操作后感染性卫生不良 避孕措施邻近器官炎症直接蔓延,PID的后遗病变,（一）不 孕发生率为20%-30%盆腔炎第一次发作，发生率8%13%盆腔炎第三次发作，发生率40%60%,PID的后遗病变,（二）异位妊娠是正常妇女的8-10倍盆腔炎第1次发作时异位妊娠的发生率为6%第2次发作为12%第3次发作为22%,PID的后遗病变,（三）慢性盆腔痛约20%急性盆腔炎发作后遗留慢性盆腔痛慢性盆腔痛常在PID 急性发作后的4-8周盆腔炎发作1次时，慢性盆腔痛12%，发作3次以上时为67%,PID的后遗病变,（四）盆腔炎反复发作输卵管组织结构破坏局部
16、防御机能减退约25%将再次发作,PID病原学,外源性病原体和内源性病原体往往是两者同时合并存在外源性病原体：淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及支原体 支原体有人型支原体、生殖支原体及解脲支原体三种内源性病原体：原寄居于阴道内的菌群，包括需氧菌及厌氧菌 以需氧菌及厌氧菌混合感染多见,PID病原学,美国Landers DV：淋球菌和沙眼衣原体分别占53%和31%我国天津200例：淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、人型支原体和厌氧菌感染率分别占10%,26%,47.5%和3%青岛325例：解脲尿原体占41.20%、沙眼衣原体占15.60%、淋病奈瑟菌占11.10%，而混合感染为31.10%2009年我院： 革兰阳性菌位
17、于前几位的是-粪肠球菌、链球菌、表皮葡萄球菌、金色葡萄球菌；革兰阴性菌位于前几位的是-大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、淋病奈瑟菌,PID的特征,PID具有盆腔痛、宫颈举痛和发热三联征炎症轻重、感染范围大小、感染的病原体不同，症状和体征差异较大出现一些新的特征，如症状轻微或没有任何症状有泌尿生殖道的症状仅可提示PID，而并不是诊断的必要条件，包括下腹痛、阴道分泌物增多、月经过多、子宫出血、发热、寒战和泌尿道症状等,PID诊断,临床症状体征辅助检查 超声；阴道分泌物；血常规；CRP；血沉； 病原微生物检查（感染性分泌物取材部位：衣原体、淋病奈瑟菌应取宫颈分泌物，盆腔脓肿应取脓肿周边的分泌物）
18、,PID诊断新标准,1. 最低诊断标准(minimum criteria)宫颈举痛或子宫压痛或 附件压痛,PID诊断新标准,2. 附加标准(Additional criteria)体温超过38.3（口表）宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞红细胞沉降率升高C反应蛋白升高宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性,PID诊断新标准,3. 特异标准（specific criteria）子宫内膜活检证实子宫内膜炎阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗、输卵管积液、伴或不伴有盆腔积液或输卵管卵巢肿块腹腔镜检查发现PID征象,PID诊断面临的问题,1. 临床诊断常不准确诊断有症状的PID的阳性预测
19、值（PPV）为65%90%（腹腔镜金标准）部分人群（性活跃的年轻妇女、性病门诊）的PPV高,PID诊断面临的问题,2.腹腔镜诊断受限腹腔镜诊断优势:可进行病原学诊断缺点:不容易接受，轻的输卵管炎不敏感，内膜炎无法诊断没有任何单一的病史、体征或实验室检查既敏感又特异。腹腔镜诊断PID标准:输卵管表面明显充血、输卵管壁水肿、输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物,PID诊断面临的问题,3. PID诊断延迟，导致后遗症PID症状及体征有时为静止性或隐匿性导致诊断及治疗的延迟，一系列后遗症的产生,PID的治疗,治疗目的：消除PID症状和体征，防止后遗症的发生治疗原则：抗生素药物抗感染治疗为主，必要时手术治疗,
20、PID的治疗,1. 选用抗生素原则（1）经验：初始治疗往往根据经验选择抗生素（2）广谱：CDC：（1）所有的治疗方案(选择的抗菌素)都必须对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体有效（2）抗菌谱应覆盖厌氧菌（3）及时: 应在2448小时改善症状及体征（4）个体化选择：应综合考虑其有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等因素,不是个人的经验医院或科室制定所在医院、地区抗生素耐药抗生素的配伍,育龄妇女、未生育和性活跃宁重视，勿忽视,PID的治疗,2. 抗生素具体选择（1）针对需氧菌（淋病奈瑟菌等）、厌氧菌：广谱青霉素类：氧哌嗪青霉素、阿莫西林或替卡西林头孢菌素类：头孢曲松（菌必治）、大观霉素（淋必治）氨基糖苷类：庆
21、大霉素喹诺酮类：环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星（此三者，对厌氧菌疗效差）、莫西沙星,PID的治疗,（2）针对厌氧菌：硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑（3）针对沙眼衣原体、支原体：四环素类：强力霉素大环内酯类：红霉素、阿奇霉素喹诺酮类：莫西沙星,PID的治疗,3. 抗生素具体方案（1）静脉给药 a、静脉给药A方案：第二代头孢菌素或第三代头孢菌素 头孢替坦2g, 静滴,1次/12h 或头孢西丁2g，静滴,1次/6h 加用 多西环素100mg,口服，1次/12h14 或米诺环素100mg,口服,1次/12h14 或阿奇霉素0.5g，静滴或口服，1次/d,PID的治疗,b、静脉给药B方案：克林霉素与
22、氨基糖苷类药物联合克林霉素900mg, 静滴,1次/8h 加用庆大霉素负荷剂量(2mg/kg),静滴,维持剂量(1.5mg/kg),1次/8h此方案对以厌氧菌为主的感染疗效较好，常用于治疗输卵管卵巢脓肿临床症状改善后继续静脉给药至少24h后继续口服克林霉素450mg，4次 /日14天或口服多西环素100mg,1次/12h14天对输卵管卵巢脓肿的患者应用多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）加甲硝唑或多西环素（或米诺环素）加克林霉素,PID的治疗,c、静脉给药替代方案(1)：喹诺酮类药物与甲硝唑 氧氟沙星400mg，静滴，次12小时 或左氧氟沙星500mg，静滴，1次/日 加用 甲硝唑500mg，静滴
23、，每8小时1次莫西沙星400mg,静滴,1次，不用加用甲硝唑,PID的治疗,d、静脉给药替代方案(2)：青霉素类药物 氨苄西林/舒巴坦3g,静滴,1次/6h, 加用 多西环素100mg,口服，1次/12h 或米诺环素100mg,口服,1次/12h 或阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d,PID的治疗,（2）非静脉给药非静脉药物治疗A方案 氧氟沙星400mg,口服,2次/d， 或左氧氟沙星500mg,口服,1次/d加用甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d莫西沙星400mg,口服，1次/d,共14d 不用加用甲硝唑,PID的治疗,非静脉药物治疗B方案 头孢曲松250mg肌注,单次给药 或头孢
24、西丁2g,肌注，加丙磺舒1g,口服,均单次 或其他三代头孢类药物均需加用多西环素100mg,口服，1次/12h； 或米诺环素100mg,口服,1次/12h；共14d 或阿奇霉素0.5， 1次/日，共14d可加用 甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d注: B方案中头孢菌素的选择尚不确定，头孢西丁可以更好地覆盖厌氧菌，而头孢曲松可以更好地覆盖淋病奈瑟菌,PID的治疗,手术治疗抗生素控制不满意的输卵管卵巢脓肿（TOA）或盆腔脓肿手术指征药物治疗无效：TOA或持续高热脓肿破裂：一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行剖腹探查脓肿持续存在：经药物治疗病情有好转但持续存在,PID的治疗,治疗随访
25、药物治疗患者，应在72小时内随诊无好转需进一步检查，必要时手术沙眼衣原体或淋病奈瑟菌感染的PID患者，在治疗结束后4-6周时复查上述病原体,PID的治疗,性伴侣的治疗出现症状前60日内接触过的性伴检查和治疗女性PID患者治疗期间应避免无保护屏障（避孕套）的性生活,女性生殖道感染诊治面临的问题,（1）对某些疾病的认识或概念不清（2）各种原因造成的过度诊断和过度治疗（3）不恰当的治疗，疗程过长或过短（4）感染性分泌物取材部位不合理：如衣原体、淋菌应取宫颈分泌物，BV应取阴道上1/3分泌物，盆腔脓肿应取脓肿周边的分泌物,展望,开展全国多中心、规范化、循证医学为目的的临床研究普及、推广各种感染性疾病的诊治规范制定和完善现有的感染性疾病诊治指南最大限度地节约社会资源，保护患者和医生的利益,谢 谢！,
