1、止血与凝血障碍检查,Disorders of hemostasis and coagulation,血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血,生理状态下,机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统,凝血血栓,抗凝出血,作为一个临床医生（内科？外科？）,如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果,首先应弄清正常的凝血与抗凝机制,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,抗凝机制,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系统（coagulation system）,抗凝及纤溶系统（anticoagulation and fibrinolytic）,两个方面,凝血
2、与抗凝机制的病理生理基础,出血性疾病,一期止血障碍：血管壁和血小板异常所引起的止血；（以皮肤黏膜及内脏出血为主）二期止血障碍：凝血和抗凝血异常所致的止血障碍；（以深部组织和关节、肌肉或内脏出血难止为主）纤溶活性亢进（皮肤呈大片状瘀斑或伴内脏出血）,血管组成,内层：内皮细胞 产生vWF (血管性血友病因子)、Fn (纤维结合蛋白)、组织因子 FIII、内皮素、基质膜中层：弹性纤维保持血管壁的柔韧性、胶原纤维启动凝血过程、平滑肌外层：松弛的结缔组织,一、血管壁的止血与抗凝作用,（一）血管壁的止血作用 1.血管壁的完整性,是防止出血的重要保证 血管内皮细胞之间及内皮下胶原 与Vit c有关 血小板参
3、与血管壁的完整性和维持通透性,血管壁完整性破坏的出血机制,当Vit c 缺乏或plt 减少时，管壁抵抗力下降,内皮细胞间隙增大,脆性、通透性增加,RBC及血液成分外溢,出血,过敏性紫癜,当血管壁受损后的一系列变化,.神经反射,管腔收缩,血流变慢,出血/停止,.内皮细胞分泌vWF（血管性血友病因子）、Fn(纤维结合蛋白),促进plt粘附,.释放FIII,启动外源性凝血途径,.暴露内皮下胶原,促进血小板粘附（、聚集、形成血栓）启动内源性凝血途径,（二）正常血管壁抗血栓形成能力,血管内皮细胞合成前列环素(PGI2) 扩张血管、抑制plt功能纤溶酶原激活物(PA) 激活纤溶酶、清除小凝块 血栓调节素(
4、thrombomodulin TM) 参与蛋白C系统的抗凝作用肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性,创伤、炎症中毒、缺氧,管壁抗凝作用病理性血栓形成,血小板来从骨髓成熟的巨核细胞胞质裂解脱落下来的具有生物活性的小块胞质。是最小的血细胞，有质膜，没有细胞核。（一）静态下血小板形态 蛋白质 glycoprotein GP 如：GPIa Ib IIb a 磷脂,二、血小板在止血机能中的作用, 包膜, 代谢产生花生四烯酸、血栓烷A2 (TXA2 )、血小板 活化因子等 提供催化表面（PF3）,血小板止血功能（小结）, 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物
5、质，促进血小板聚集，增强 血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓,1.粘附功能（adhesion function） 指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力 需要物质 GPIb- vWF III型胶原 纤维结合蛋白（Fn）,（二）血小板功能,指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性,2.聚集功能（aggregation function）,血小板大量聚集、粘附于血管破损处,形成白色血栓,暂时止血,3释放功能 ：(release reaction),指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应 -颗粒 致密颗粒 溶酶体 与血小板粘附、聚集、炎症反
6、应、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关（可进一步促进新一轮的血小板激活，引起正反馈；亦可促进止血过程中的血管收缩和凝血；也能激活抗凝和纤溶机制限制血栓的过度发展。）,4血块收缩功能,血凝块,血小板血栓收缩蛋白,纤维蛋白网 收缩,血清被挤出血块缩小加固,5血小板促凝活性,PF3提供凝血因子催化表面,三、凝血因子与凝血过程,血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名 的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激 肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合 成依赖于Vitk，称Vitk依赖
7、因子正常情况下，所有因子都处于无活性状态,凝血酶原,分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）,第一阶段：凝血酶原激活物形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成,正常凝血过程,四 、正常抗凝及纤溶系统,（一）细胞抗凝机制,单核-巨噬细胞,吞 噬清 除,凝血过程有关 物质和产物,（二）体液抗凝机制,（三）纤维蛋白溶解系最重要的生理抗凝系统，分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅,纤维蛋白原 纤维蛋白单体 稳固纤维蛋白 纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶 B1-42 B15-42 D二聚体、多聚体A、B、C、H A、B、C、HX、Y、D、E X、Y、D、E X、Y、D、E
8、被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDP,止凝血障碍的实验检查,初筛试验 筛选试验 确诊试验,实验项目的选择,N N N N 凝血因子异常可能,+ 延长 N 不良 血小板功能异 常、vWD,+ N/ N N 血管因素 + 延长 不良 血小板量减少,束臂 出血 Plt 血块收缩 结 果试验 时间 计数 试验 判断,APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量检测,进一步做以下筛选试验：,APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量,1.仅有APTT延长 提示内源性途径因子异常：尤其是 、IX、XI 不能用正常血浆纠正：提示抗 、 抗IX抗体存在,2.仅有PT延长 提示外源性因子异常(FII、V、VII、X） Vi
9、tk缺乏（II、VII、IX、X为Vitk依赖因子） 延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多,APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量,3.全部异常 纤维蛋白原缺乏症 FDP增多 血中抗凝物质增多 肝功能衰竭 进一步做有关因子的测定(确诊试验),APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量,十三、血浆鱼精蛋白副凝试验,原 理 纤溶过程中FDP 鱼精蛋白 十 游离 纤维蛋白单体 凝集鱼精蛋白能分离纤维蛋白降解产物与纤维蛋白单体结合的可溶性复合物，是纤维蛋白单体游离出来，聚合形成肉眼可见的絮状物参考值 正常人阴性,（plasma protamine paracoagulation test PPPT, 3P试验）,FDP、D-2聚体,止凝血障碍性疾病的发病机制,血管壁结构与功能异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常抗凝及纤溶系统异常循环中凝血及抗凝物质增加综合因素,止血药,作用于血管：酚磺乙胺、垂体后叶素、安络血抗纤溶药：氨甲环酸、氨甲苯酸、抑肽酶促进凝血因子活化：Vit K1、醋酸去氨加压素凝血酶：凝血酶、蛇毒血凝酶、凝血酶原复合物其他：凝血因子VIII、纤维蛋白原,思 考 题,试简述凝血过程？简述出血的临床诊断步骤？,
