1、房室结隐匿性快径路,合肥市第二人民医院 龚仁泰,一 、概述,1. 隐匿性旁路与隐匿性预激综合征 房室旁路前向传导发生阻滞时，而又保留逆向传导功能，体表心电图无预激综合征表现，这样旁路则称为隐匿性旁路(Latent Tract)。但这种旁路可作为房室折返性环形运动心动过速的逆传支，从而形成顺传型房室折返性性心动过速(O-AVRT)。这种心动过速的QRS的窄型的，即不能显现预激综合征的QRS，此称为隐匿性预激综合征(Latent Preexcitation)。,还有一种旁路虽有前向传导能力，但在常规体表心电图上无预激QRS表现，如果经人工调博，可以诱发呈现预激波，此称为“潜在性预激综合征” (oc
2、cult Preexcitation)。形成这种旁路的常见原因是：旁路前向传导慢于正路，旁路远离窦房结，旁路细窄，正路宽粗，传导电阻失衡等，心电图上表现为“旁路单项阻滞”的现象，这种旁路又称为“潜在性旁路”(occult Tatent)。,2. 在房室结内双径路或多径路传导时，由于快径路的前向传导不应期比慢径路前向传导不应期长，当心房频率增快到一定程度时，快径路则发生前向传导阻滞，此时激动只能循慢径路下传，但在心室作程序刺激时，可以循快径路逆传夺获心房，提示房室结快径路存在“单向阻滞”。在病理情况下，房室结快径路存在递减性传导，亦可引起“单向阻滞”。,3. 上述房室旁路以及房室结快路径“单向阻
3、滞”电生理特征与旁路具有相似之处，现对照隐匿性或潜在性预激综合征的命名原则，采取“概念移植”的手法，把房室结前向传导功能阻滞而仍具备逆向传导功能的快路径命名为“房室结隐匿性快径路” ，或命名为“房室结潜在性快径路” 。,二、图例选读,图1 患者男性，32岁。胸闷原因待查，拟诊病毒性心肌炎。图示导联连续记录。窦性心律，P-P间期稍不齐，心率为71-75次/分，上行末到下行末的梯形图示房室传导呈二度型表现，文氏周期第一个P-R间期皆为0.30s，提示房室结慢路径下传，而快路径前传受阻（房室结隐匿性快路径），文氏周期中各P-R传导皆由房室结慢路径文氏传导完成（P-R间期逆增），当P-R间期达0.32
4、-0.34s时，则由快径路逆向折返而夺获心房形成窦性反复搏动而结束一个文氏周期。本例心房夺获的心房回波为正向型。,图2 患者女性，45岁，反复心悸一年余，拒绝住院，未能进一步检查和治疗。图1为常规三个标准导联和V1导联，同次非同步记录。现以V1导联结合梯形解读如下：窦P因房室结快径路前向阻滞，循慢径路下传，冲动再经快径路逆传心房，如此反复房室折返1-3次，在连续3次折返时，慢径路传导呈文氏周期样表现(0.30-0.36-0.42s)，构成慢径路前传的文氏周期，而快径路逆传的时间恒定为0.14s。房室折返终止后有一长的代偿间歇，恢复窦性心律后，P波下传心室形成左束支阻滞型QRS 4相CLBBB。
5、V1的R5可能为3相ILBBB。、导联的正常形态QRS的T波倒置可能是“电张性调整”所致。,图3 患者男性，82岁，冠心病，窦房结功能障碍。图示导联，窦性心律，心率为100次/分，P-R间期皆为0.28s，而第1、2、3、8和9个窦性QRS波群后皆紧随一个逆行P波，从而形成窦性反复搏动，并分别干扰掉下一次窦性冲动下传心房，导致窦房交界区干扰现象发生，反复搏动的P-P间距恰好是窦性周期的2倍，故这是完全性窦房干扰现象。本例“交-房夺获”间期仅有0.08s，推测交-房区无快慢径路共同通道，R-P间期如此之短是循快径路直接传入心房的。本例窦性P-R间期延长0.28s，提示房室结快径路前向阻滞，而逆向
6、传导能力尚存在。,图4 临床资料缺欠。本图基本心率为窦性，频率6879次/分，窦P有切迹，但时限电压皆为正常。P-R间期恒定为0.28s，R1、4、10发生了窦性反复搏动，且R1、4形成了“心房、心室双回波”，心房回波的R-P间期为0.16s。本图窦性P-R间期延长至0.28 s，似乎为“一度房室传导阻滞”，但当发生窦性反复搏动时R-P-间期仅为0.16s，故考虑房室结存在双径路，快径路前传受阻，但发生反复搏动时，快径路具有逆传功能而夺获心房，符合“隐匿性房室结快径路”的图形特点。发生“房室双回波”时，心室回波P-R间期为0.32s，说明本图房室结慢径路传导是文氏型传导。（姜永梅供图）,图5
7、患者男性，26岁，平素健康，体检时发现心律不齐。图示导联，窦性心律，心率约为100次/分。房室结内呈双径路传导，例如R3R7为一个文氏型房室传导周期，文氏周期第一个P波下传时，由于快径路前向传导受阻，从而只能循慢径路下传，此后P-R间期递增（0.30s-0.38s-0.40s-0.42s-0.46s），直至R7发生交房隐匿性折返，在房室交界区近端干扰了一个窦性P波下传心室，从而结束了慢径路文氏下传的周期。P-R2 -P-以及P-R8 -P-等皆循快径路逆向传导而夺获心房的。为此本图的诊断：窦性心律，房室结内双径路传导，隐匿性快快径路，慢径路呈文氏型前向传导，窦性反复搏动结束文氏房室传导周期。,
8、图6 临床资料缺如 图示V1和V3导联为同次非同步记录，基本心律为窦性。间歇的反复发作 慢-快型房室结折返性心动过速，多数伴有3位相右束支阻滞（或右束支蝉联现象）。每阵心动过速发作开始时，窦性P-R间期皆为0.24s，即逆行交-房折返（循快径路）都在0.08s左右。本图提示房室结快径路前向传导功能障碍，而仍存在逆向交-房传导功能，拟诊“隐匿性房室结快径路”。短阵性心动过速时P-R间期进行性缩短，例如V3 的R4-R8各周期为0.52s-0.40s-0.48s-0.36s，此现象说明心动过速时慢径路前传导速度递减，为慢径路的文氏现象。,三、讨论,1.本文第1、2、5、6图例皆为文氏周期的第一个心
9、搏的P-R间期呈对称性固定性延长。此现象传导的解释有：“(1)多平面的房室传导阻滞，即房室交搏区双层阻滞，上层为一度阻滞，下层为二度型阻滞；(2)房室交搏区隐匿性传导，即文氏周期中漏传的P波实际上已传至交搏区一定深度，并产生新的反拗期，导致此后的文氏周期的第一个心搏P-R间期延长；(3)交接区隐匿性折返，即文氏周期中漏传的P波激动在房室交接区通过快径路向心房方向折返，虽未进入心房，但使交接区产生新的反拗期，致使下一个文氏周期第一个心搏P-R延长；(4)4位相一度房室传导阻滞，即两个文氏周期之间的长R P间期后，下一个文氏周期第一个P波下传处在房室结的4位相，造成P-R延长。除上述4种情况外，尚
10、应考虑到房室结快径路隐匿性前向阻滞(单向阻滞)的可能。,2.在有P-R间期和R-P-间期动态变化体表心电图上，寻求“隐匿性快径路”的诊断线索：(1)房室传导文氏周期第一个心搏的P-R间期固定延长，即一度AVB(快径路前向阻滞)基础上合并二度型AVB(慢径路前向文氏传导)；(2)显性的多径路房室传导图形中，最短的P-R间期超过最高限度(可能已具备快径路交向阻滞)；(3)文氏型心房回波中，文氏周期的第一个P-R间期固定延长，但心房回波的R-P-间期小于或等于0.20s（可能激动循快径路逆转夺获心房）。,4)文氏周期中第一个P-R间期固定延长，此后的P-R间期递增时具有跳跃性延长(60ms)，可能患
11、者除存在隐匿性快径路，还有中、慢径路、多径路存在；(5)一度AVB患者作心房调搏时，房室传导的文氏点明显后移，提示不应较长的快径路阻滞，而不应期较短的慢径路文氏点后移；(6)电生理检查时，从心室端刺激，室房传导时间不延长，可能循房室结快径路逆传而夺获心房，但必须除外循旁路逆传心房，除外这种可能，目前尚有相当难度；(7)房室结内双径路或多径路传导参与房室文氏传导的图形，其P-R和R-P-长短变化十分复杂，鉴别难度很大，必须认真对待。,四、房室结隐匿性快径路与临床,房室结双径路和多径路传导在多数情况下，是心脏解剖组织学和电生理学正常现象，但也有不少比例的此类患者中会有病理性临床背景。房室结快径路单向阻滞固然与其不应期较长有关，但亦应考虑有病理损害的可能，尤其可以造成心电图上传导异常的复杂化。据现有病例估计，约有半数有相关心脏疾病背景，如心肌炎、老年性缺血性心肌病，心肌炎后遗症等。隐匿性房室结快径路参与在房室传导功能异常中，使得心电图形复杂化，增加其鉴别诊断难度，促使我们提高心电疑难图分析能力大有裨益。,谢谢大家！,
