1、外科学外科学 第八章第八章 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏第一节第一节 重症监测治疗重症监测治疗一、一、 概述概述重症监护治疗病房（重症监护治疗病房（ intensive care unit , ICU）亦称加强治疗病房，是将疑难危重病人集中进行监亦称加强治疗病房，是将疑难危重病人集中进行监测和治疗的单位，配备有专业医护人员及各种可能测和治疗的单位，配备有专业医护人员及各种可能得到的最先进的监测和治疗手段。历史上第一个得到的最先进的监测和治疗手段。历史上第一个ICU 1958 年在美国建成，四十多年来年在美国建成，四十多年来 ICU 得到了迅得到了迅猛的发展，其出现和迅速发展是医学发展的
2、必然结猛的发展，其出现和迅速发展是医学发展的必然结果。果。 ICU特点：特点： 收治重要脏器功能不全的危重病人；收治重要脏器功能不全的危重病人； 可可对病人进行连续、动态、全面的监测，以达到早期对病人进行连续、动态、全面的监测，以达到早期 诊断诊断 并及并及时处理；时处理； 具有最先进的诊治手段；具有最先进的诊治手段； ICU 专职医师与专专职医师与专科医生协同诊治。其水平和规模是医院现代化建设的内容和科医生协同诊治。其水平和规模是医院现代化建设的内容和标志之一。标志之一。ICU 的发展已向专业化方向发展。医院综合的发展已向专业化方向发展。医院综合 ICU 和普通和普通 ICU 。 外科加强治
3、疗病房（外科加强治疗病房（ surgery intensive Care unit , SICU) 冠心病加强治疗病房（冠心病加强治疗病房（ coronary intensive care unit , CICU ) 呼吸加强治疗病房（呼吸加强治疗病房（ respiratory intensive care unit , RICU) 新生儿加强治疗病房新生儿加强治疗病房 (NICU）神经外科加强治疗病房（神经外科加强治疗病房（ NICU）等。）等。 ICU 日常工作主要围绕危重病人的监测和日常工作主要围绕危重病人的监测和治疗，其监测治疗手段多种多样，监测包括循治疗，其监测治疗手段多种多样，监测
4、包括循环、呼吸、肝肾功能、中枢神经功能、水电解环、呼吸、肝肾功能、中枢神经功能、水电解质酸碱平衡等；治疗涉及呼吸、循环支持、质酸碱平衡等；治疗涉及呼吸、循环支持、 体体液液 平衡维护、营养支持、感染及原发病的处理平衡维护、营养支持、感染及原发病的处理以及并发症防治等。以及并发症防治等。 （ 一）一） 循环系统循环系统1. 循环监测循环监测（ 1） 无创伤性血流动力学监测（无创伤性血流动力学监测（ noninvasive hemodynamic monitoring）心率心率 ： 最简单的、基本的监测项目。最简单的、基本的监测项目。心电图心电图 ： 心律失常心律失常 、心肌、心肌 缺血缺血 、心
5、肌梗死及电解质紊乱，、心肌梗死及电解质紊乱，观察起搏器。观察起搏器。无创动脉压：无创动脉压： 间接测压法，听诊测压法和自动无创测压法间接测压法，听诊测压法和自动无创测压法。心阻抗血流图（心阻抗血流图（ impedance cardiogram , ICG )：测定左心：测定左心室收缩时间间期和计算室收缩时间间期和计算 CO。食管食管 超声心动图（超声心动图（ TEE) ： SV， LEF % ， EDA ，心室壁运，心室壁运动异常（动异常（ RWMA) TEE 监测心肌缺血较监测心肌缺血较 ECG 敏感。敏感。 多普勒心排血量监测多普勒心排血量监测 二氧化碳无创心排血量测定二氧化碳无创心排血量
6、测定 （ 2）创伤性监测是指经体表插入各种导管或监测）创伤性监测是指经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血管腔内。探头到心腔或血管腔内。 中心静脉压（中心静脉压（ CVP） 是测定位于胸腔内的上、下是测定位于胸腔内的上、下腔静脉近右心房入口处的压力，主要反映右心室前负腔静脉近右心房入口处的压力，主要反映右心室前负荷。正常值为荷。正常值为 512cmH2O。中心静脉压的高低取决于。中心静脉压的高低取决于心功能、血容量、心功能、血容量、 静脉血静脉血 管张力、胸内压、静脉血回管张力、胸内压、静脉血回流量和肺循环阻力等因素，并反映右心室对回心血量流量和肺循环阻力等因素，并反映右心室对回心血量的排出能
7、力的排出能力 。CVP 与动脉压不同，不应强调所谓正常值，更与动脉压不同，不应强调所谓正常值，更不要强求输液以维持所谓的正常值而引起输液不要强求输液以维持所谓的正常值而引起输液过荷。观察其动态变化，比单次的绝对值更有过荷。观察其动态变化，比单次的绝对值更有 指导意义。指导意义。 并发症：血肿、气胸、心包填塞、血胸、水胸、并发症：血肿、气胸、心包填塞、血胸、水胸、空气空气 栓塞栓塞 和感染等。和感染等。禁忌证：禁忌证： 凝血机制严重障碍者；凝血机制严重障碍者； 局部皮肤局部皮肤感染者应另选穿刺部位；感染者应另选穿刺部位； 血气胸病人避免血气胸病人避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。行颈内及锁骨下静脉穿刺
8、。置管部位：右侧颈内静脉，锁骨下静脉、左颈内置管部位：右侧颈内静脉，锁骨下静脉、左颈内静脉及股静脉。静脉及股静脉。有创直接动脉测压法有创直接动脉测压法适应证：适应证： 心血管手术；心血管手术； 血流动力学波动大的手术如嗜铬细胞血流动力学波动大的手术如嗜铬细胞瘤；瘤； 大量大量 出血出血 病人手术；病人手术； 休克、严重高血压、危重病休克、严重高血压、危重病人；人； 控制性降压；控制性降压； 反复动脉血作血气分析等。反复动脉血作血气分析等。禁忌证：禁忌证： Allen 试验阳性者禁同侧挠动脉穿刺；试验阳性者禁同侧挠动脉穿刺； 穿刺部位皮肤穿刺部位皮肤感染；感染； 凝血功能障碍者为其相对禁忌证。凝
9、血功能障碍者为其相对禁忌证。置管部位：桡动脉、肱动脉、腋动脉、股动脉、足背动脉、置管部位：桡动脉、肱动脉、腋动脉、股动脉、足背动脉、颈动脉等。颈动脉等。并发症：主要由于并发症：主要由于 血栓血栓 形成或栓塞引起血管阻塞。其它并发症包括形成或栓塞引起血管阻塞。其它并发症包括出血、感染、动脉瘤和动静脉瘘等。出血、感染、动脉瘤和动静脉瘘等。连续监测连续监测 : 心脏各部位心脏各部位 SpO2(血氧含量、分流、畸形血氧含量、分流、畸形 )右心各部位、肺动脉的压力（右心各部位、肺动脉的压力（ PAP）心排出量（心排出量（ CO）右心室射血分数（右心室射血分数（ EF% ）右心室舒张末期容积（右心室舒张末期容积（ RVEDV）混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（ SvO2 ） 中心静脉压（中心静脉压（ CVP）肺动脉楔压（肺动脉楔压（ PAWP ）（计算心内分流量、全身血管（计算心内分流量、全身血管 /肺血管阻力、氧转运量肺血管阻力、氧转运量和氧消耗和氧消耗量，评价心、肺功能）量，评价心、肺功能）电生理（起搏器）电生理（起搏器）给药途径给药途径PAC临床应用Double Lumen Catheter
