1、中南大学中南大学儿科学儿科学Central South University儿科病历书写要求及其规范中南大学中南大学儿科学儿科学Central South University概 述n 儿科病历是对儿科疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载。它不但对患儿疾病的正确诊断与治疗有着现实的指导意义。而且是临床教学、科研、预防工作必不可少的客观资料。同时也是衡量医疗质量的重要标志并具有法律效力。儿科病历书写是每个儿科医师必须掌握的一项基本技能。中南大学中南大学儿科学儿科学Central South University内容及要求l门（急）诊病历 首页、病历记录、化验单及医学影像检查资料等n 门（急
2、）诊病历 初诊病历记录和复诊病历记录n 急诊留观记录n 门（急）诊抢救记录中南大学中南大学儿科学儿科学Central South Universityl住院病历n 入院记录n 再次或多次入院记录n 24小时内入院记录n 病程记录 首次病程记录、日常病程记录 n 上级医师查房记录n 疑难病例讨论记录中南大学中南大学儿科学儿科学Central South Universityn 交（接）班记录n 转科记录n 阶段小结n 抢救记录n 有创诊疗操作记录n 会诊记录n 出院记录n 死亡记录n 死亡讨论记录中南大学中南大学儿科学儿科学Central South Universityn 手术同意书n 输血治
3、疗知情同意书n 特殊检查、特殊治疗同意书n 病危（重）通知书n 医嘱中南大学中南大学儿科学儿科学Central South University儿科病历的特点中南大学中南大学儿科学儿科学Central South University入院记录（成人）n 一般情况（ 14项）n 主诉n 现病史n 既往史n 个人史 月经史 婚姻史 家族史n 体格检查n 专科情况n 辅助检查结果n 入院诊断 医师签名中南大学中南大学儿科学儿科学Central South University儿科入院记录的特点n 一般情况 13项 缺婚姻、电子邮件，加联系人（父母姓名） n 主诉n 现病史n 既往史 与现病相同或类似的疾病，急性传染病史；药物及其他过敏史；创伤、手术史。中南大学中南大学儿科学儿科学Central South Universityn 个人史应从以下五个方面重点描述 一般情况下，三岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。三岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史，重点描述生活史。 出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。
