1、妇科病史及妇科病史及检查检查主要内容主要内容一一 妇科病史的采集妇科病史的采集二二 体体 格格 检检 查查三三 妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状妇科病史及检查妇科病史及检查妇科病史的采集妇科病史的采集妇科病史妇科病史n妇产科病史及诊疗特点妇产科病史及诊疗特点n隐秘性隐秘性n特殊性特殊性n具有的内、外科双重性质具有的内、外科双重性质n复杂性复杂性n艰巨性艰巨性 妇科病史妇科病史n病史采集方法病史采集方法 :n态度和蔼、亲切，严肃认真、耐心细态度和蔼、亲切，严肃认真、耐心细致致n目的明确，避免漏诊或误诊，也要避目的明确，避免漏诊或误诊，也要避免暗示和主观臆测免暗示和主观臆测n外院转诊者索阅病情介绍
2、外院转诊者索阅病情介绍n危重患者初步了解病情后，应立即进危重患者初步了解病情后，应立即进行抢救治疗，不能说话者，询问最了解其行抢救治疗，不能说话者，询问最了解其病情的家属或亲友病情的家属或亲友n尊重和保护患者的隐私必要时可检查尊重和保护患者的隐私必要时可检查后补充询问后补充询问妇科病史妇科病史n 病史内容病史内容 :n 一般项目一般项目 (general data) n 主诉主诉 (chief complaints) n 现病史现病史 (present illness) n 既往史既往史 ( past history) n 个人史个人史 (personal history) n 月经史月经史
3、(menstrual history) n 婚育史婚育史 (marital and reproductive history)n 家族史家族史 (family history)妇科病史妇科病史n 一般项目一般项目 (general data) n 包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、职业、民族等包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、职业、民族等n 主诉主诉 (chief complaints)n 促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间n 简明扼要，不超过简明扼要，不超过 20字字n 多个主要症状，按照时间顺序写多个主要症状，按照时间顺序写n 现病史现病史 (pr
4、esent illness) n 本次疾病发生、演变、诊疗全过程本次疾病发生、演变、诊疗全过程n 应以主诉为核心，按时间顺序书写应以主诉为核心，按时间顺序书写n 包括起病时间、主要症状特点、伴随症状、诊疗情况、饮食睡眠包括起病时间、主要症状特点、伴随症状、诊疗情况、饮食睡眠及二便等一般情况及二便等一般情况n 应记录与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等应记录与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等n 与本病无关仍需治疗的疾病，在现病史后另起一段记录与本病无关仍需治疗的疾病，在现病史后另起一段记录妇科病史妇科病史n 既往史既往史 ( past history)n 包括以往健康状况、疾病史、传染病史外伤手包括以
5、往健康状况、疾病史、传染病史外伤手术史及药敏史等术史及药敏史等n 个人史个人史 (personal history) n 生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟酒嗜好等酒嗜好等n 家族史家族史 (family history)n 直系亲属健康情况直系亲属健康情况n 家族成员中有无患遗传病及传染病或有可能与家族成员中有无患遗传病及传染病或有可能与遗传有关的疾病者遗传有关的疾病者妇科病史妇科病史n 月经史月经史 (menstrual history)n 初潮年龄初潮年龄n 月经周期月经周期n 经期持续时间经期持续时间n 经量经量n 经期伴随症状
6、痛经、经前或经后不适经期伴随症状痛经、经前或经后不适n 末次月经日期末次月经日期 (last menstrual period， LMP)n 前次月经前次月经 (previous menstrual period, PMP）n 绝经年龄绝经年龄n 阴道分泌物情况阴道分泌物情况妇科病史妇科病史n 婚育史婚育史 (marital and reproductive history)n 婚姻史婚姻史n 婚次、结婚年龄婚次、结婚年龄n 男方健康状况及双方同居情况男方健康状况及双方同居情况n 生育史生育史n 妊娠和生育次数及年龄，包括足月产、早产及流产次数妊娠和生育次数及年龄，包括足月产、早产及流产次数以及现存子女数。如足月产以及现存子女数。如足月产 3次，无早产，流产次，无早产，流产 1次，现次，现存子女存子女 3人，可写成人，可写成 3 0 1 3或用孕或用孕 4产产 3(G4P3) 表示表示n 分娩方式、有无难产及产后出血及产缛感染分娩方式、有无难产及产后出血及产缛感染n 流产情况流产情况n 末次流产或分娩日期末次流产或分娩日期n 计划生育方式计划生育方式
