1、骨质疏松症,第二讲,2,主 要 内 容,骨质疏松症简介 病例分享预防和治 疗,骨质疏松症简介,什么是骨质疏松症,世界卫生组织(WHO)定义,美国国立卫生研究院(NIH)定义,骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。,骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病。,流行病学调查,近1.5亿60岁以上群,骨质疏松发生率为60% 并发骨折者高达12%,约6900万50岁以上人群,患有骨质疏松症,患病率,2003年至2006年一次全国性大规模流行病学调查显示，50岁以上人群总患病率为：,女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%）高于乳腺
2、癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（13%）高于前列腺癌。,女性每 5个人就有1个人患病,男性每7个人就有1个人患病,认识骨质疏松症,严重骨质疏松,正常,骨质疏松,认识骨质疏松症,骨质疏松症的特点： 骨量减少 骨微结构破坏 骨脆性增加 骨强度降低 易骨折,原发性骨质疏松症,继发性骨质疏松症,分 类,绝经后骨质疏松症（型）: 一般发生在妇女绝经后510 年内 老年骨质疏松症（型）: 一般指老人70 岁后发生的骨质疏松 特发性骨质疏松（包括青少年型）: 原因不明,由任何影响骨代谢的疾病和/或药物导致的骨质疏松。某些疾病如糖尿病、甲亢、血液系统疾病，其它代谢性骨病、肿瘤
3、、肾脏病变等；药物如抗癫痫药物、糖皮质激素或其他免疫抑制剂等及其他因素所致。,绝经后骨质疏松症演变进程,健康的脊柱,脊柱后凸（驼背）,55岁以上 绝经后期脊柱骨折危险性高于其它类型骨折,75岁以上 驼背髋骨骨折危险性高,50岁 更年期出现血管舒缩症状,脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部位。如行走时跌倒、轻微碰撞即摔倒，或因其他日常活动而发生的骨折,骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限,腰背疼痛或周身骨骼疼痛,骨质疏松症有什么表现,脊柱畸形、胸廓变窄，心肺功能障碍；骨折卧床，继发重要脏器病变,内脏功能障碍,疼 痛,脊柱变形,脆性骨折,
4、12,主 要 内 容,骨质疏松症简介 预防和治疗,病例分享,病例,患者一般信息及病史,老年女性，65岁。 腰背部疼痛3年余，身高降低4cm。 近3年来腰背部疼痛，近2年来发现身高变矮，年轻时身高166cm，目前 162cm。否认背部外伤史。从事财务工作，55岁退休，活动少，因饮用 牛奶后腹胀或腹泻，一直不喝牛奶或酸奶。 14岁初潮，50岁闭经，期间月经规律，未行性激素替代治疗（HRT）。 G3P2，共哺乳3年。 家族史：其母亲75岁时右侧股骨颈骨折。,检 查 结 果,病例,查体 血压：130/80 mmHg 身高：162 cm BMI：18.1 kg/m2 HR： 80次/分 心肺（-），腹部
5、（-），腰椎侧弯，腰椎1棘突压痛阳性。,辅 助 检 查,病例,1、实验室检查 血尿常规及肝肾功能均正常； Ca2+ 2.24 mmol/L 24小时尿钙 2.0mmol P 1.03mmol/L ALP 80IU/L 25OHD 10 ng/ml 血I型胶原羧基末端肽交联（CTX）0.6ng/ml,辅 助 检 查,病例,2、骨密度（DXA） 腰椎1-4 0.834g/cm2，T score -2.8 股骨颈 0.624g/cm2， T score -2.5 全髋1-4 0.613g/cm2，T score -2.63、胸腰椎侧位X线片 胸12和腰1压缩性骨折，呈楔形变； 胸腰椎骨质稀疏，可考虑
6、骨质疏松症,诊 断 思 路,病例,患者为老年女性，腰背部疼痛，身材变矮。 骨密度检查提示腰椎1-4、股骨颈和全髋部的骨密度T记分均小于-2.5。 胸腰椎侧位片提示骨质稀疏，胸12和腰1椎体压缩性骨折，为严重骨质疏 松症。 患者的血钙磷和血碱性磷酸酶的水平均属于正常范围，未发现其他引起 继 发性骨质疏松症的原因，因此考虑原发性骨质疏松症的可能大。 患者的血PTH水平轻度升高，25OHD水平仅为10 ng/ml，考虑可能存在 维生素D缺乏和继发性PTH增高。,诊 断,病例,原发性骨质疏松症（严重）； 椎体T12和L1压缩性骨折； 维生素D缺乏； 继发性甲旁亢,骨质疏松的评估,病例,治 疗,病例,病
7、例,随 诊,2月后患者腰背部疼痛缓解，半年后患者CTX降至0.1ng/ml，继续生活方式干预、补充钙剂、维生素D及抗骨质疏松药物治疗。,7/12/2018,22,主 要 内 容,骨质疏松症简介 病例分享 22,预防和治疗,原发性骨质疏松症诊治指南中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 2005年,骨质疏松性骨折诊疗指南 中华医学会骨科学分会 2008年,规范诊治的重要依据中国诊疗指南规范诊,临床决策,Kanis.JA Osteoporosis Int. (2005) 16:581-9 Delmas PD Osteoporosis Int. (2005) 16:1-5,骨折的风险评估 (谁该治疗？)
8、发现高危患者 (Case Finding Strategy)临床危险因素评估 (谁该测骨密度？)骨密度测定骨质疏松治疗 (如何治疗？),危 险 因 素,体力活动缺乏饮食中营养失衡蛋白质摄入过多或不足高钠饮食钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物（如类固醇、过量的甲状腺激素等）,老龄女性绝经母系家族史低体重性腺功能低下吸烟过度饮酒饮过多咖啡、浓茶制动,人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑种人）,哪些人群易患骨质疏松症？,骨质疏松的风险评估,（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？（2）您父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折？（3
9、）您是否经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药物？（4）您的身高是否比年轻时降低了3cm以上？（5）您经常大量饮酒吗？（6）您每天吸烟超过20支吗？（7）您经常腹泻吗？（消化道疾病或肠炎引起）（8）女士回答：您是否在45岁以前就绝经了？（9）女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）（10）男士回答：您是否有过阳痿或性欲缺乏这些症状？,只要其中有一题回答结果“是”，即为阳性。,国际骨质疏松症基金会（IOM）骨质疏松症1分钟测试题,OSTA指数 = (体重-年龄) 0.2风险级别OSTA指数低 -1中 -1-4高 2.5），因临床上难以作出治疗决策，适用FRAX
10、工具，可便捷地计算出个体发生骨折的绝对风险，为制定治疗策略提供依据。适用人群为4090岁男女，90岁的个体，分别按40岁和90岁计算。 不适用人群：临床已诊断了骨质疏松，即骨密度（T值）低于-2.5，或已发生了脆性骨折，本应及时开始治疗，不必再用FRAX评估。,FRAX应用中的问题和局限,哪些人需要测骨密度,女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人X线摄片已有骨质疏松改变者接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者有影响骨代谢疾病或使用
11、影响骨代谢药物史IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性OSTA结果 -1,BMD检查的临床意义,是最佳定量指标反映50-70%的骨强度可以用于：诊断骨质疏松症预测骨质疏松性骨折风险监测自然病程评价药物干预疗效,骨密度测定,双能X线吸收法(DXA)：金标准其他方法: 都是参考和不确定标准,骨密度的测定方法,单光子(SPA) 单能X线(SXA) 定量计算机断层照相术(QCT) 超声检测,骨密度预测骨折风险的局限性,不代表全部骨强度受人群、测定部位、技术影响不是人人都有条件测骨密度除骨密度，存在其它独立危险因素,骨密度预测骨折风险,其它评估(筛查)方法,优点：预测骨折风险性类似于DXA； 经济、方
12、便，适合用于筛查； 适用于孕妇和儿童。缺点： 监测疗效不如DXA 。,定量超声测定法(QUS),其它评估(筛查)方法,优点： 可了解骨的形态结构； 骨折定性和定位； 鉴别骨质疏松与其他疾病。 缺点： 早期诊断的意义不大； 敏感性和准确性较低； 骨量下降30才可以显现。,X线摄片法,基 层 医 院,钙调节激素,甲状旁腺激素 (PTH)：促进骨的吸收，维持机体钙、磷平衡。 降钙素 (CT)：抑制骨吸收，调节成骨细胞的活性，生物学作用广泛。维生素D及其代谢产物：包括维生素D、25(OH)D3、1,25(OH)2D3等。维生素D是调节体内钙、磷代谢重要激素，广泛参与细胞代谢与组织功能调节。,骨转换的生
13、化指标,骨代谢生化指标检测的临床意义,有助于骨质疏松症的分型，分别采取不同的治疗措施。 有助于代谢性骨病的鉴别诊断。 监测骨丢失率，预测骨质疏松性骨折的风险。 抗骨质疏松治疗有效性的评价。,骨质疏松的防治目标,预防首次骨折 预防再次骨折,预 防 骨 折,骨质疏松症的预防与治疗,预防更重要从任何时候都不算早从任何时候都不算迟,骨质疏松症的预防与治疗,骨质疏松症的治疗原则： 缓解骨疼、增加骨量、减少骨折。 尽早治疗+长期治疗+综合治疗！,哪些情况需要治疗?,CSOBMR指南， 2005,调整生活方式（1）采取防止跌倒的各种措施（2）均衡膳食（3）适当户外活动和日照（4）避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代
14、谢的药物等骨健康基本补充剂（1）钙剂（2）维生素D,预防和治疗策略,基础保健(日常保健),药物干预,康复治疗,防治骨质疏松药物,钙是预防骨质疏松的基本措施，不能单独作为骨质疏松治疗药物，仅作为基本的辅助药物。,WHO指出钙剂是骨质疏松的膳食补充剂,2003年骨质疏松蓝皮书 WHO Technical report Series 921, 2003,维生素 D与骨质疏松,有益于钙的吸收 预防跌倒、改善平衡能力 活性维生素D能预防脊椎骨折 活性维生素D可能预防非脊椎骨折,假如您只服用钙或维生素D,抑制破骨细胞活性、降低骨转换 阿仑膦酸盐 提高腰椎和髋部骨密度； 降低椎体及髋部骨折危险。,双膦酸盐类
15、,阿仑膦酸钠的药理作用方式,阿仑膦酸钠定位于骨吸收陷窝，并被破骨细胞摄取。被摄取后，阿仑膦酸钠通过抑制褶皱边缘形成和破骨细胞活性，来减少骨转换和骨丢失。,双膦酸盐类,双膦酸盐类药物的安全性,口服后少数患者可发生轻微的胃肠道反应，活动性胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎慎用。静脉注射后，可引起一过性发热骨痛和肌痛等类流感样不良反应，多在用药3天后明显缓解，症状重者对症处理。用药前检查肾功能，肌酐清除率小于35ml/min的患者不用此类药物关于下颌骨坏死，相关的报道罕见。关于长期使用双磷酸盐发生的非典型骨折的少数报道，原因暂不明确，与双磷酸盐累药物的关系并不确定。,降钙素与骨质疏松,降钙素增加BMD
16、有效缓解骨痛 降钙素能预防脊椎骨折 可能预防非脊椎骨折,降钙素与破骨细胞,降钙素,降钙素作用于破骨细胞上的特异性降钙素受体,降钙素的镇痛作用机理,作用于中枢神经,抑制炎症组织生成前列腺素？,抑制骨吸收减少骨溶解,升高-内啡肽,调节神经细胞内钙离子浓度？,降钙素,目前两种剂型,注射剂：鳗鱼降钙素10u、20u 鲑鱼降钙素50u 鼻喷剂：鲑鱼降钙素100u，按降钙素的活性计算鼻喷剂的生物利用度是注射剂的50 。 不良反应：少数患者可有面部潮红、恶性等不良反应，偶有过敏现象。,雌激素在骨代谢中的作用机理,成骨和破骨细胞中存在雌激素受体影响骨代谢的局部因子： 抑制IL-1、6、PG-，促进TGF- 、
17、IGF-1产生降低骨对PTH的敏感性增加降钙素的合成增加肾内1羥化酶活性降低肾排钙量,雌激素替代治疗(HRT),在骨密度方面的影响：在绝经早期（五年之内），HRT治疗可缓解症状，甚至可增加骨密度。 对骨折的预防：大量的研究发现用HRT治疗可有效的预防骨折的发生。连续服用3-5年可降低50%的脊柱骨折发生率。,雌激素替代治疗(HRT),适应症：60岁以前的围绝经和绝经后妇女，特别是有绝经期症状（如潮热、出汗等）级有泌尿生殖道萎缩症状的妇女。禁忌症：绝对禁忌： 雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌） 血栓性疾病 不明原因的阴道出血 活动性肝病 结缔组织病相对禁忌：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、乳腺癌家
18、族史、胆囊疾病、垂体 泌乳素瘤者慎用。,HRT的原则,绝经早期有症状者。 明确禁忌证。 最低有效剂量。个体化：有口服、经皮和阴道用药等多种剂型，治疗方案、 剂量、剂型及治疗期限应根据患者情况个体化选择。 加强安全性监测：重点是乳腺和子宫。,HRT的安全性,激素治疗与子宫内膜癌：补充雌激素的同时适当补充孕激素，子宫内膜癌 的风险不再增加。激素治疗与乳腺癌：激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论，其可能的风险不大， 小于每年1/1000激素治疗与心血管疾病：不用于心血管的预防；无心血管危险因素的，60岁以前开始治疗，对心血管有一定的保护作用；有血管损害，或者60岁以后开始治疗，则没有保护作用。激素治疗与血
19、栓：轻度增加血栓风险，非口服雌激素这种担心更少,Agonist,Bone,CVS,Antagonist,Breast,Uterus,Selective Estrogen Receptor Modulator,SERMs （雷洛昔芬）作用,激素治疗与子宫内膜癌：补充雌激素的同时适当补充孕激素，子宫内膜癌 的风险不再增加。激素治疗与乳腺癌：激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论，其可能的风险不大， 小于每年1/1000激素治疗与心血管疾病：不用于心血管的预防；无心血管危险因素的，60岁以前开始治疗，对心血管有一定的保护作用；有血管损害，或者60岁以后开始治疗，则没有保护作用。激素治疗与血栓：轻度增加血栓风
20、险，非口服雌激素这种担心更少,甲状旁腺激素(PTH1-34),小剂量有促进骨形成的作用 适用于严重骨质疏松症患者 一定要在专业医师指导下应用 治疗时间不宜超过2年 对于合并Pagets病、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及合并高钙血症的患者应避免使用 防止高钙血症的发生,锶 盐,人体必需的微量元素之一，参与人体许多生理功能和生化反应。在正常人体软组织、血液、骨骼和牙齿中存在少量的锶。不宜与钙和食物同时服用。安全性良好，常见的不良反应包括恶心、腹泻、头痛、皮炎和湿疹，程度较轻，可以耐受。促骨形成作用 抗骨形成作用,双通道-双靶点的抗骨质疏松药物,各类药物抗骨折疗效比较：荟萃分析,Adapted from Delmas PD, Lancet, 2002;359:2018-2026,钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。 对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症。 有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取得加倍的疗效。,联合用药,联合用药方案,总 结,骨质疏松症发病率高，危害大。 通过推荐简易骨质疏松风险评估工具，识别高风险人群， 尽早预防和治疗。 骨质疏松症可以从基础措施、药物干预、康复治疗多方 面治疗。,谢 谢！,
