1、 1 案例分析 刘洋 1. 医师给骨髓炎 病人 张 先生开 了 万古霉素 1克静脉点滴 ， Q12h， 通过 PICC导管输注， 该护理计划包括 6周 左右的持续输液治疗。请列出两个使用 PICC导管作为血管进入装置的理由： a. b. 2. 黄女士对 PICC 插管知情同意签字后， 如果由你 实施 该操作， 黄女士 问 插管后对现在的活动会有哪些 影响。 请 列出两点你认为可能影响其 活动 的方面： a. b. 3. 李 先生已经 出院 回家 ，当他再次来医院进行 PICC 导管维护时，护士 发现PICC穿刺部位 浸满了血。护士需进行如下评估操作，除了： a. 测 量李先生的血压 b. 揭除
2、敷料 c. 评估静脉穿刺部位，观察未决并发症迹象 d. 用无菌绷带重新进行包扎 4. 护士 为王 先生采 集 血 标本（包括生化和电解质） 。病人 已 完成输液，输液装置刚从 PICC导管上摘除。你发现 PICC端口的输液接头 已经从 PICC导管上松开。 a. 最可能发生的严重后果是什么？ b. 会出现哪些并发症？ 2 5. 护士 已经准备好 为白女士 从 PICC 导管 采血， 护士 发现 白女士的 PICC 导管能顺利的进行冲洗，但却无法进行采血。请列出三 条 可能导致此种 问题 的原因。 a. b. c. 参考答案： 1. a. 6周左右的持续输液治疗； b. 万古霉素 1克静脉点滴，
3、 Q12h。 2. a. 不能抬举重物 ； b. 不可进行 剧烈的运动 （如： 打 高尔夫等）。 3. d. 4. a. 气栓 ； b. PICC 导管药物结晶或栓塞。 5. a. PICC 导管尖端形成纤维蛋白鞘； b.机械性原因： PICC 导管尖端贴到血管壁上； c. PICC 导管尖端形成瓣型血栓 静脉置管的 操作 （复习导管登记、操作和规范管理） （第 3部分） 3 北京大学人民医院 PEKING UNIV ERSITY PEO PLES HO SPITA L 经外周置入的 中心静脉导管（ PICC）置管记录 （第 页） 病历号 姓名 性别 年龄 病房 床号 _年 _月 _日 批号
4、_ 1. 在无菌操作环境下，首先在穿刺部位皮下注射 2%利多卡因 _ml局部 麻醉 。 2. 以 _ G 套管针 ， 第 1、 2、 3 次穿刺成功。 3. 在左 /右臂的肘窝上 /下 _cm 处的贵要 /肘正中 /头静脉，将 3/4/5 Fr. 单腔 PICC 导管置入 _cm ， 体外导管剩余 _cm。 4. 回血正常，后以 20ml 生理盐水脉冲式冲管，无任何阻力和不正常感觉。 5. 穿刺部位敷以小块无菌纱布和无菌透明敷料。 6. 操作过程中患者失血量为：微 /少 /中 /大量。 7. 患者在全部操作过程中配合良好，并无异感。 8. X 光胸片证实 PICC 导管尖端位置于 _静脉，已通
5、知患者的责任护士 可以使用导管。 穿刺者： 助手： 年 月 日 4 第 _页 PICC护理记录 姓名 _ 性别 _ 年龄 _ 诊断 _ 病历号 _ PICC置管日期 _ 导管体外长度 _cm 日期 班次 导管体 外长度 臂围 导管 采血 冲洗 导管 肝素 封管 更换敷料 更换接头 拔除导管 （原因） 签名 5 常规 PICC 置管技术 一、评估 1.病人病情、年龄、意识状态、心肺功能。 2.病人局部皮肤组织及血管的情况。 3.病人有无特殊需要（排尿、便等）。 4.病人的合作程度。 5.病人的心理反应。 二、用物 常规输液车、肝素 1 支、无菌生理盐水、 2%利多卡因 1 支（根据需要）、 1m
6、l注射器 1 个、 无菌手套 2 副 、 PICC 导管包 （ PICC 导管 、 治疗巾 2 块、孔巾 1 块 、纱布、 10ml注射器 2 个、 直剪 1 把 、无齿镊 1 把、纸尺、酒精棉棒、碘伏棉棒、皮肤保护剂棉棒、透明敷料、免缝胶带） 三、操作步骤 1.洗手，戴口罩。 2.核对医嘱， 向病人解释目的及方法。 3.备齐用物，推车携物至病人床旁，核对床号、姓名。 4.选择合适的静脉 ： 在预期穿刺部位以上系止血带； 评估病人的静脉情况，并选择贵要静脉为最佳穿刺血管； 松开止血带。 5.测量定位 ： 病人平卧，上臂外展与躯干 呈 90 度； 上腔静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节
7、再向下至第三肋间隙，注意腋静脉的长度； 臂围：肘窝以上 4 横指处测臂围； 记录测量数值。 6.建立无菌区 ： 打开 PICC 穿刺包，戴手套； 将第一块治疗巾垫在病人手臂下。 7.穿刺点的消毒 ： 以穿刺点为 中心消毒， 75%酒精 3 遍（第一遍顺时针，第二遍逆时针，第三遍顺时针），碘伏 3 遍（方法同 75%酒精，消毒范围 酒精消毒范围）， 上下直径 20cm，两侧至臂缘； 更换手套； 铺孔巾及治疗巾； 8.准备肝素帽，抽吸生理盐水、肝素盐水 和或 2%利多卡因 （根据需要）， 预冲导管 ， 非三向瓣膜式 PICC 按预计导管长度修剪导管（ 修剪导管时应 撤出导丝至比预计长度短 0.5c
8、m 1cm处 ）。 9.根据需要，局部麻醉静脉穿刺点。 10.让助手在上臂系上止血带，使静脉膨胀。 11.将保护套从穿刺针 上去掉。 12.穿刺者以 15 30 度角进针行静脉穿刺，一旦有回血，立即减小穿刺角度再进针少许，推进插管鞘确保插管鞘进入静脉。 13.左手按压插管鞘尖端处静脉，右手撤出针芯。 6 14.用镊子自插管鞘处置入 PICC，插管至 10cm 15cm后，退出插管鞘。 15.至肩部时，病人向静脉穿刺侧偏头以防止导管误入颈静脉，直至达到 预定深度。 16.撤出支撑导丝。 17.用注射器抽吸回血，并注入生理盐水，随后用肝素盐水正压封管。 18.清理穿刺点。 19.涂以皮肤保护剂。
9、20.将体外导管放置呈“ S”状弯曲，用无菌免缝 胶带固定 PICC 导管，穿刺点置纱布，透明敷料加压粘贴。 21.在无菌免缝胶带或透明敷料 书写 签 /治疗单上注明穿刺者姓名、穿刺日期和时间，根据需要 用 /不用 弹力绷带包扎。 22.再次查对，向病人交代有关注意事项。 23.妥善安置病人，整理用物。 24.X 线检查确定导管尖端位置。 25.洗手。 26.记录。 四、注意事项 1.测量长度要准确，因导管尖端进入右心房可引起心律失常、心肌损伤、心包填塞。 2.非三向瓣膜式 PICC 预冲导管后即修剪导管，剪切导管时不要切到导丝， 以免导丝 损坏导管，伤害病人。 3.如果一次穿刺未成功，穿刺针
10、不得再穿入插管鞘， 以免插管鞘断裂 。 4.送管如遇困难，表明静脉有阻塞或导管位置有误，不可强行送管。 5.动作轻柔抽去导丝，以免损坏导管及导丝的完整。 6.用小注射器可使导管发生破裂，禁止使用小于 10ml的注射器。 7.禁止在导管上贴胶布，此举将危及导管强度和导管完整。 三向瓣膜式 PICC 置管技术 一、评估 1.病人病情、年龄、意识状态、心肺功能。 2.病人局部皮肤组织及血管的情况。 3.病人有无特殊需要（排尿、便等）。 4.病人的合作程度。 5.病人的心理 反应。 二、用物 常规输液车、一次性治疗巾、无菌生理盐水、 2%利多卡因 1 支（根据需要）、 20ml注射器 3 支， 1ml
11、 注射器 1 支、 无菌手套 2 副 、 PICC 穿刺包（治疗巾 4 块、孔巾 1 块、止血钳 2 把、直剪 1 把、纱布 10 块、大棉球 6 个、治疗碗 2 个、弯盘2 个）、 PICC 导管、弹力绷带（根据需要）、皮尺。 三、操作步骤 1.洗手，戴口罩。 7 2.核对医嘱，向病人解释目的及方法。 3.备齐用物，推车携物至病人床旁，核对床号、姓名。 4.选择合适的静脉： 铺一次性治疗巾，在预期穿刺部位以上系止血带； 评估病人的静脉情况，并选 择贵要静脉为最佳穿刺血管； 松开止血带。 5.测量定位： 病人平卧，上臂外展与躯干 呈 90 度； 上腔静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节
12、再向下至第三肋间隙，注意腋静脉的长度； 臂围：肘窝以上四横指处测臂围； 记录测量数值。 6.建立无菌区： 打开 PICC 穿刺包，戴手套； 将治疗巾垫在病人手臂下一次性治疗巾上。 7.穿刺点的消毒： 以穿刺点为中心消毒， 75%酒精 3 遍（第一遍顺时针，第二遍逆时针，第三遍顺时针），碘伏 3 遍（方法同 75%酒精，消毒范围 酒精消毒范围），上下直径 20cm，两侧至 臂缘； 更换手套； 铺治疗巾及孔巾； 准备注射器、 PICC 导管、肝素帽、抽吸生理盐水 和或 2%利多卡因（根据需要）、透明敷料、免缝胶带或输液贴于无菌区内。 8.无菌盐水纱布 擦 洗手套上滑石粉，干纱布 擦 干，预冲导管，
13、连接器和肝素帽，穿刺针。 9.根据需要，局部麻醉静脉穿刺点（ 2%利多卡因 0.1 0.2ml皮内注射）。 10.让助手在上臂系上止血带，使静脉膨胀。 11.将保护套从穿刺针上去掉。 12.穿刺者以 15 30 度角进针行静脉穿刺，一旦有回血，立即减小穿刺角度，推进插管鞘确保插管鞘进入静脉。 13.左 手按压插管鞘尖端处静脉，右手撤出针芯。 14.自插管鞘处置入 PICC，至腋静脉时，病人向静脉穿刺侧偏头以防止导管误入颈静脉。 15.插管至预定深度后，退出插管鞘。 16.撤出支撑导丝。 17.按预计长度修剪导管。 18.套上减压套筒，安装连接器于 PICC 导管处，锁上。 19.用注射器抽吸回
14、血，用生理盐水 20ml脉冲式冲管。 20.将肝素帽安装在 PICC 导管连接器上。 21.清理穿刺点。 22.将导管摆成“ S”状，用无菌免缝胶带固定 PICC 导管的连接器，穿刺点置纱布，透明敷料加压粘贴。 23.在无菌免缝胶带或 透明敷料 书写签 /治疗单上注明穿刺者姓名、穿刺日期和时间，根据需要 用 /不用 弹力绷带包扎。 8 24.再次查对，向病人交代有关注意事项。 25.妥善安置病人，整理用物。 26.X 线检查确定导管尖端位置。 27.洗手。 28.记录。 四、注意事项 1.测量长度要准确，因导管尖端进入右心房可引起心律失常、心肌损伤、心包填塞。 2.修剪导管 时应注意避免导管滑
15、脱，同时 小心 装置减压套管、连接器 ， 妥善连接并 切实锁紧 。 3.如果一次穿刺未 成功，穿刺针不得再穿入插管鞘，这会导致插管鞘断裂。 4.送管如遇困难，表明静脉有阻塞或导管位置有误，不可强行送管。 5.动作轻柔抽去导丝，以免损坏导管及导丝的完整。 6.用小注射器可使导管发生破裂，禁止使用小于 10ml的注射器。 7.禁止在导管上贴胶布，此举将危及导管强度和导管完整。 9 PICC 置管技术操作考核评分标准 单位 科室 姓名 项 目 总分 技术操作要求 评分等级 实际 得分 备注 A B C D 仪 表 5 仪表端庄，服装整洁 5 4 3 2 评 估 8 观察病人皮肤及浅表静脉情况； 与病
16、人交流； 向病人告知操作中可能发生的问题，观察病人的心理反应。 2 2 4 1 1 3 0 0 2 0 0 1 操作前准备 10 洗手，戴口罩； 备齐物品，放置合理。 6 4 4 3 2 2 0 1 操 作 过 程 安全与 舒适 10 环境清洁，选好病人穿刺部位，保证病人舒适，安全； 向病人解释 PICC 的目的、方法及置管后应注意的事项。 5 5 4 4 3 3 2 2 操 作 中 52 了解病人病情及适合体位； 测量穿刺点至右锁骨头向下至第三肋间的长度正确； 消毒方法、选择血管方法正确，戴手套、开包、检查导管导丝、预冲导管正确方法正确； 穿刺方法正确（以 15 30 度的角度将插管器刺入静
17、脉，回血窗观察回血；推进插管鞘，松止血带，退出穿刺针，指压止血）送导管方法正确； 撤导丝方法正确，固定缝合翼抽回血，冲管，修剪长度，安装连接器方法正确； 连接肝素帽 、 冲管方法正确； 敷料覆盖穿刺点，标识置管时间。 2 10 10 10 10 5 5 1 8 8 8 8 4 4 0 6 6 6 6 3 3 0 4 4 4 4 2 2 操 作 后 5 整理穿刺用物，处理方法正确； 教会病人自我护理方法。 3 2 2 1 1 0 0 0 评 价 10 观察病人穿刺局部情况和舒适度； 严格无菌操作 ；为 病人提供必要的 协助及 生活性援助，语言文明，态度和蔼。 5 5 4 4 3 3 2 2 总 分 100 主考教师 考核日期
