1、药历的书写与点评龙恩武四川省人民医院药剂科主要内容一、药历的定义和作用二、 国内外药历的现状三、 药历的分类、各类的特点及应用一、药历的定义和作用1、定义：药历是药师在临床实践中形成的一种很好的药物治疗过程记录，是对患者治疗或预防疾病进行药物治疗过程的全面、客观的记录和评价。（中国药学会医院药学专业委员会）药历，即临床药师在为患者提供药学服务过程中，以合理用药为目的，采集临床资料，通过综合、分析、整理、归纳而书写形成的完整记录，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必备资料。 药历：是由临床药师记录的关于发现、分析、药历：是由临床药师记录的关于发现、分析、 观察和解决病人药物相
2、关问题的观察和解决病人药物相关问题的 技术档案。技术档案。2、作用：、作用：是临床药师的必备文书资料可以使临床药师和其他医务人员能够了解患者 的药物相关信息用于法律程序、教学、研究以及质量保证评价是临床药师进行规范化药学服务的具体体现二、 国内外药历的现状1、国外药历的情况（ 1） SOAP模式药历（美国医疗机构药师协会模式药历（美国医疗机构药师协会ASHP对药历记录的规定）对药历记录的规定） S（ Subjective） ：主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等； O（ Objective） ：即客观性资料，包括患者生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查
3、结果、血、尿及粪便培养结果、血药浓度监测值等； A（Assessment） ：即临床诊断以及对 药物治疗方案和过程 的 分析与评价 ； P（ Plan） ：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议n 病历式病历式 药历：药历：一般资料一般资料既往用药史既往用药史现用药史现用药史建议药物治疗计划建议药物治疗计划药程录药程录出院小结出院小结统计分析项目统计分析项目一般资料一般资料内容基本与病历相同，例如姓名、性别内容基本与病历相同，例如姓名、性别、年龄、职业等一般项目，但作为药历，、年龄、职业等一般项目，但作为药历，必须包括有正确的身高及体重
4、，因这二项必须包括有正确的身高及体重，因这二项与今后药物建议方案、剂量选择紧密相关与今后药物建议方案、剂量选择紧密相关。应在既往病史基础上加以扩充和延伸应在既往病史基础上加以扩充和延伸，应着重记载药物过敏史、药物不良事件，应着重记载药物过敏史、药物不良事件以及既往病史所记述疾病的药物选择及疗以及既往病史所记述疾病的药物选择及疗效分析。效分析。既往用药史既往用药史首先必须对现病史加以描述，在此首先必须对现病史加以描述，在此基础上同步描述在现病史中各个阶段及基础上同步描述在现病史中各个阶段及各种症状及体征所选用药物治疗，以及各种症状及体征所选用药物治疗，以及药物治疗响应，包括疗效及不良事件。药物治
5、疗响应，包括疗效及不良事件。现用药史现用药史本内容为药历最重要组成部分，临床药师本内容为药历最重要组成部分，临床药师在作出建议前必须充分了解现诊断及临床上各在作出建议前必须充分了解现诊断及临床上各项实验室检查结果，特别是与用药相关一些主项实验室检查结果，特别是与用药相关一些主要脏器功能状态，然后提出完整治疗计划，包要脏器功能状态，然后提出完整治疗计划，包括建议使用药物、剂量、给药途径，并需提出括建议使用药物、剂量、给药途径，并需提出可能存在的药物相互作用，预见可能会发生不可能存在的药物相互作用，预见可能会发生不良反应，且尽可能需有定量监测指标。良反应，且尽可能需有定量监测指标。建议药物治疗计划建议药物治疗计划
