1、 表 6 （学生用） 题 目 姓 名 专 业 班 级 学 号 实习医院 评审教师 常德职业技术学院 护理类专业毕业设计个案护理报告任务书 学生简况 姓名 性别 年龄 学历层次 系部 专业 班次 学 号 课题名称 胆囊结石患者护理个案研究 课题类型 实验研究（ ） 调查研究（ ） 资料分析（ ） 病例分析（ ） 病例报告（ ） 其他（ ） 课题来源 自选课题（ ） 指令课题（ ） 招标课题（ ） 委托课题（ ） 其他（ ） 课题所属专业领域 护理（ ） 助产（ ） 其他（ ） 课题研究起止年月 2015 年 1 月 1 日 -2015 年 3 月 1 日 设计内容及要求（字数150 左右） 内容
2、提纲 在当代社会中，人民生活条件逐步提高，饮食结构发生了巨大的变化，但同时各种疾病的发病率也在升高，比如胆囊结石就是其中一例。有关研究表明，此类疾病的人口占比已占 8%-10%，甚至在个别高发区域达到了20%。 胆囊结石的护理和预防胆囊 结石变的尤为重要。 在平时的护理操作中，必须遵守严密的无菌操作。在学习胆囊结石患者护理中宣教中，我们更多的不是在于如何治疗胆囊结石，而是如何预防胆囊结合，健康宣教变的尤为重要。 护理类专业毕业设计个案护理报告开题报告 设计（报告）题目 胆囊结石患者护理个案研究 设计（报告）题目来源 自选课题 设计（报告）题目类型 病例报告 开题时间 2015 年 3 月 8
3、日 一、设计（报告）研究意义 随着社会大的发展和进步，人民生活条件逐步提高，但同时各种疾病的发病率也在升高，胆囊结石就是显著的一例。 胆囊结石的护理和预防胆囊结石变的尤为重要。在术前护理、术中护理、术后护理以及患者教育和预防指导就具有更实在的研究意义。 二、设计（报告）主要研究的内容、预期目标 （一）主要内容 本文针对胆囊结石患者护理进行个案研究，在研究过程中，结合胆囊结石发病及诊断、诊疗方法的特征，对胆囊结石患者进行全方位的护理。重点叙述了诊断护理、术前护理、术中护理、术后护理以及对患者进行健康教育和出院护理的指导。 （二） 预期目标 本文的研究目标较为突出，偏重于实用，目标不仅仅在于对胆结
4、石患者进行全方位的护理，更重 要的意义在于让患者懂得，如何在以后的生活中避免结石的复发，预防结石最重要的就是饮食要有规律，不能暴饮暴食活饥一顿，不要食过多高脂食品，防止肥胖，并且注意饮食卫生。 三、设计（报告）的研究重点及难点 （一） 研究重点 研究重点是诊断护理、术前护理、术中护理、术后护理以及对患者进行健康教育和出院护理的指导，旨在让患者在得到医院诊疗的同时，学会注意以后的生活，避免胆囊结石的复发。 （二）研究难点 研究难点在于术前、术中、术后等三个阶段的护理过程，如何帮助患者在这些阶段得到优质的护理服务。 四、设计（报 告）研究步骤（进度安排） 起止时间 阶段内容 1.1-1.5 进行研
5、究课题的选题 1.6-1.16 对所选课题进行调查和分析 1.17-2.25 对研究内容进行合理的整合并形成报告 2.26-3.1 研究报告的修改及定稿 五、指导教师意见（是否同意开题） 签 名： 年 月 日 1 例 胆囊结石 患者的护理 作者姓名 前言 胆囊结石 (cholecystolithiasis)是一种常见的疾病 ，近年来随着营养、卫生状况的改善，胆囊结石的比率逐年增加。目的：讨论胆囊结石外科护理。方法 配合治疗进行护理。结论 观察病人有无血压下降、脉细速、面色苍白等休克征象，应立即与医生联系，并立即配合医生进行抢救。 1 病例简介 1.1 入院情况 患者，女，出生于 1972 年，
6、学历高中，职业农民，已婚，于 3 年前无明显诱因下出现右上腹疼痛，呈持续性，阵发性加重未想他处放射，无心慌气闷，无恶心，呕吐，无返酸，嗳气。 1.2 问诊 反复右上腹痛三年余，再发加重 15 小时，到当地医院就诊，诊断为“胆囊结石”予以抗炎等治 疗后症状好转，此后症状反复发作，性质同前， 15 小时前，患者症状明显加重，右上腹疼痛剧烈，难以忍受。 自起病以来，患者精神食欲可，睡眠一般，大小便如常，体重未见明显减轻。患者有高血压，病程 4 余年，血压控制情况尚可，自诉患有眼疾多年，视力不佳。 有高血压病 4 年余，血压控制情况尚可 ,否认 “糖尿病”病史，否认“肝炎”、“肺结核”病史，否认重大手
7、术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。 否认长期外地居住史，否认疫水疫区接触史，否认毒物、放射物质接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认冶游史。家族史：父母已 故，有两兄弟一姐妹，均体建。二系三代内否认有家族遗传性疾病及染病史，否认类似病史。 1.3 体检 门诊 B 超提示：“胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作”。为求进一步诊治，门诊拟“胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作”收入住院。 1.4 化验 胆管系统相关检查及血生化检查，口服胆道造影可证实胆囊结石。 1.5 影像检查 重点了解胆囊大小、壁的光滑度、与周围脏器组织的关系、结石是否充满胆囊，以估计胆囊手术的难度，特别是对胆囊壁的测量。胆囊
8、壁的厚度间接反映胆囊的炎症程度，胆囊壁超过 0 4cm 就说明胆囊炎症较重。 1.6 入院诊断 胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作，应立即住院接受治疗。 1.7 治疗 辅助检查： B 超 医师治疗：腹腔镜胆囊切除术（ LC），右肝下引流管，给予头孢曲松，奥美拉唑，水溶性维生素，氯化钾。 1.8 护理措施 病人能说出引起焦虑的原因， 病人能采取应对焦虑的有效方法， .病人了解手术和目的，并接受 LC 手术； .病人能有良好的个人卫生习惯，懂得术后腹部放置引流管的目的和重要性，能描述伤口感染的先兆感。 P1：疼痛 R/T：与胆囊结石反复发作有关。 P2： 焦虑 R/T：与 LC 手术知识的缺乏，顾虑手术
9、效果及预后有关。 P3： 舒适的改变 R/T：与手术创伤 病人角色强化有关。 P4：潜在并发症 -感染 R/T：与腹部有切口，腹部有引流管有关。 护理目标：减轻病人的疼痛。 护理方案： .详细介绍 LC 手术的适应征，手术方式和优点 .对病人所提出的疑问给予明确的、有效的、积极的信息，必要时介绍病人与经历相同手术的病友交谈，使其有足够的心理承受能力。术后鼓励病人早期下床活动，并协助病人完成洗脸漱口，入厕等自理活动。 2 护理 2.1 术前护理 1.测定 T.P.R.BP 观察腹部体征 及有无寒战高热。 2进清淡、易消化的饮食，忌肥肉、油煎、油炸等高脂食物和辛辣、刺激行饮食，避免暴饮暴食。 3.
10、配合术前准备卧床休息，协助病人采取舒适的体位，采用下肢弯曲的仰卧或侧卧位，以减轻腹壁紧张，使腹痛减轻 .帮助病人选择舒适的卧位（侧卧位或半卧位） .术前知道病人清洁腹部皮肤，修剪指甲，避免抓伤皮肤，常规备皮更衣，并以酒精活松节油擦洗脐部至干部无污垢。向病人宣教切口感染的临床表现（红、肿、热、痛、渗血、渗液） .调动病人积极的心理因素，帮助病人减轻疼痛。遵医嘱应用解痉止痛药。 2.2 术中护理 （一）护理措施 1.向病人说明能出现的感觉如切口疼痛、恶心、腹胀、全身心不适等。 2.去震平卧 6 小时，血压平衡后改半卧位，有利于腹腔引流和减少对横隔的压迫改善呼吸。 3.术后第一天在床上活动上下肢及做
11、翻身活动；术后第二天可实行下床活动，以促进肠蠕动，以防肠粘连。 4.术后第二天可进食少量流质，以后进半流质，普食。饮食要低脂、易消化、多进：食蜂蜜几富粗纤维的食物，保持大便通畅。 5.并发症的观察和护理：注意观察有无出血、胆漏、肠穿孔、伤口渗液及腹部体征。注意有无高碳酸血症、酸中毒等。护士应注意观察患 者呼吸，一旦发现异常，应立即报告医生及时处理。 （二）用药护理： 头孢曲松静脉滴注，成人 2g/日，溶于生理盐水、 5%或 10%葡萄糖注射液或右旋糖酐注射液 40ml 中，约 10 15 分钟内滴入。对头孢菌素类抗生素过敏者禁用。头孢曲松不得用于高胆红素血的新生儿和早产儿的治疗。如新生儿（ 2
12、8天）需要（或预期需要）使用含钙的静脉输液营养液治疗，则禁止使用头孢曲松，因为有产生头孢曲松 -钙沉淀的危险。奥美拉唑：对本品过敏者禁用。严重肝肾功能不全者慎用。氯化钾：静滴每次用，用葡萄糖液 ml 稀释或根据病情酌定用量。静滴时，速度宜慢，浓度不可太高（一般不超过，治疗心律失常时可加至），否则不仅引起局部剧痛，还可导致心脏停搏。绝对禁止讲氯化钾溶液直接经静脉内注射。 （三） 减轻或控制疼痛 切口疼痛的缓解；（ 1）解释说明切口疼痛的原因、持续时间，关心、体贴病人，给予心理安慰和心理支持，使病人情绪保持稳定。（ 2）保持安静的休息环境，减少外界刺激，促进病人睡眠，缓解疼痛。（ 3）用腹带外固定
13、。（ 4）采取半卧位，减轻切口张力，减轻疼痛。（ 5）鼓励自主有效咳嗽，并用双手扶 着切口两侧向中央挤压，以减轻切口张力减轻疼痛。（ 6）指导病人运用有效方法，提高对疼痛的耐受性，如放松、听音乐、听广播、读报、与他人交谈等。（ 7）疼痛剧烈时按医嘱应用镇痛药物。（ 8）观察切口有无渗出，及时更换敷料。 （四）降低体温 1.降温：根据病人的体温情况，采取物理降温或药物降温的方法尽快降低病人的体温。 2.控制感染：遵医嘱应用足量有效的抗菌药，以有效控制感染，恢复病人正常体温。 （五） 营养支持 1.对梗阻未解除的禁食病人：通过胃肠外途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质等，以维持良好的营养
14、状 态。 2.梗阻已解除、进食量不足者，指导和鼓励病人进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。 2.3 术后护理 （一）防止皮肤破损 1.提供相关知识：胆道结石病人常因胆道梗阻而致胆汁淤滞、胆盐沉积而引起皮肤瘙痒等。应告知病人相关知识，不可用手抓挠，防止抓破皮肤。 2.保持皮肤清洁：可用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒。 3.瘙痒剧烈者：可遵医嘱应用外用药物或其他药物治疗。 4.注意引流管周围皮肤的护理：若术后放置引流管，应注意其周围皮肤的护理。若引流管周围见胆汁样渗出物，应及时更换被胆汁浸湿的敷料，局部皮肤涂氧 化锌软膏，防止胆汁刺激和损失皮肤。 （二）并发症的预防和护理 1、出血的预防和护理
15、术后早期出血的原因多由于术中结扎血管线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍所致，应加强预防和观察。 （ 1）卧床休息：对于肝部分切除术后的病人，术后应卧床 3 5 天，以防过早活动致肝断面出血。 （ 2）改善和纠正凝血功能：遵医嘱予以维生素 K1 10mg 肌内注射，每日 2次，以纠正凝血机制障碍。 （ 3）加强观察：术后早期若病人腹腔引流管内引流出血性液增多，每小时超过 100ml，持续 3 小时以上，或病人出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、 血压下降等表现时，提示病人可能腹腔内出血，应立即报告医生，并配合医生进行相应的急救和护理。 2、胆瘘的预防和护理 胆管损伤、胆总管下端梗阻、 T 管
16、引流不畅等均可引起胆瘘。 （ 1）加强观察：术后病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示病人发生胆瘘。应及时与医生联系，并配合进行相应的处理。 （ 2）妥善固定引流管：无论腹腔引流管还是 T 管均应用缝线或胶布将其妥善固定于腹壁，避免将管道固定在床上，以防病人在翻身或活动时被牵拉而脱出。对躁动及不合作的病人，应采取相应的防护 措施，防止脱出。 （ 3）保持引流通畅：避免腹腔引流管或 T 管扭曲 折叠及受压，定期从引流管的近端向远端挤捏，以保持引流通畅。 （ 4）观察引流情况：定期观察并记录引流管引流出胆汁的量、颜色及性质。正常成人每日分泌胆汁的量约为 800
17、 1200ml，呈黄绿色 清亮、无沉渣、有一定黏性。术后 24 小时内引流量约为 300 500ml，恢复进食后，每日可有 600 700ml，以后逐渐减少至每日 200ml 左右。术后 1 2 日胆汁的颜色可呈淡黄色混浊状，以后逐渐加深、清亮。若胆汁突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管 阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应及时查找原因和处理；若引出胆汁量过多，常提示胆管下端梗阻，应进一步检查，并采取相应的处理措施。 3、感染的预防和护理 （ 1）采取合适体位：病情允许时采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和防止腹腔内渗液积聚于膈下而发生感染；平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站位或行走时不可高于腹
18、部手术切口，以防止引流液或胆汁逆流而引起感染。 （ 2）加强皮肤护理：每日清洁、消毒引流管口周围皮肤，并覆盖无菌纱布，保持局部干燥，防止胆汁浸润皮肤而引起炎症反应。 （ 3）加强引流管的护理：定期更换引流袋 ，并严格执行无菌技术操作。 （ 4）保持引流通畅：避免 T 管扭曲、受压和滑脱，以免胆汁引流不畅，胆管内压力升高而致胆汁渗漏和腹腔内感染。 （三） T 管拔管的护理 若 T 管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后 10 日左右试行夹管 1 2 天，夹管期间应注意观察病情，病人若无发热、腹痛、黄疸等症状，可经 T 管作胆道造影，如造影无异常发现，在持续开放 T 管 24 小时充分引流造影剂后，再次夹管 2 3 天，病人仍无不适即可拔管。拔管后残留窦道可用凡士林纱布填塞， 1 2 天内可自行闭合。若胆道造影发现有结石残留，则需保留 T管 6 周以上，再作取石或其他处理。 3 护理体会 在实习期间，我认真学习，将在学校期间学习的理论和在该医院所进行的时间相结合，不仅学习到了在学校期间没有学习到的知识，更增加了我对护理这个
