1、药物过敏气道痉挛肺叶切除,高云飞,基本情况：,患 者：女性 17岁 体重33kg 身高140cm 体重指数：16.38 维吾尔族 2017年8月23日入院主 诉：间断咳嗽、咳痰10余年，加重痰血一周。现病史：患者自诉10年前因受凉后出现间断咳嗽，量多黄色浓稠为主，晨起后咳嗽20-30分钟后逐渐缓解，就诊于当地卫生所给予头孢类抗炎治疗，患者自觉有效，为正规诊治至今，10余年来上述症状反复，逐渐出现气短、气喘由以活动后为主。近日痰中带血，就诊于和田地区人民医院，完善胸部CT：“双肺多发支扩”。为求进一步诊疗来我院，门诊以“双肺支扩”入院。,基本情况：,既往史： 发育迟缓，自述在自治区人民医院做个相
2、关检查后诊断：骨骼、肌肉发育异常。家族史：无家族类似遗传病史。,基本情况：,查体：T36.5度，P96次/分，BP110/65mmHg,一般情况尚可，双肺呼吸弱，未闻及干湿性罗音。辅助检查： ECG：1.窦性心律。 动态心电图： 1.窦性心律不齐。2.T波改变 。心率：51-156次/分，平均心率83次/分。 心彩超：心内结构及血流动力学未见异常。EF：68% 肺功能：FVC:66.9% FEV1：65.4% MVV:99.9% 支气管舒张试验阴性,基本情况：,实验室检查：血气：PH：7.48、PaO2：63mmHg、 PaCO2：32mmHg。血常规：Hb：121g/L、Hct：39.9%、
3、血小板：142。生化检查：谷丙：48U/L，谷草：23U/L、钾：4.38、白蛋白：38.7。术前诊断：1.双肺多发支扩并咯血2.双肺下细菌性肺炎拟行手术：全麻下行VATS下右肺中叶切除+下叶基底段切除,术前治疗,入院后给予抗炎和雾化治疗：9月15日用头孢哌酮舒巴坦钠吸入用异丙托溴铵、布地奈德。 9月22日拟行VATS下右肺中叶切除+下叶基底段切除，术晨出现面部脖颈部皮疹，暂停手术和停用头孢哌酮舒巴坦钠，同时给予甲强龙、葡萄糖酸钙，口服氯雷他定的治疗后于9月25日拟行VATS下右肺中叶切除+下叶基底段切除，术前抗生素改为亚胺培南西司他丁钠，术前再次访视患者双肺呼吸音粗，皮疹明显消退。,麻醉过程
4、,麻醉方式：静吸复合麻醉10:00入室，开放外周静脉，心电监护：心率83次/分，未吸氧的血氧饱和度96 %，无创血125/80mmHg，呼吸频率13次/分。11:002%盐酸利多卡因0.5ml局麻行左桡动脉穿刺，动脉血压125/83mmHg，2% 盐酸利多卡因1ml局麻行右颈内静脉穿刺置管顺利滴注明胶。11:30麻醉诱导前，血气分析PH：7.44、PaO2：67mmHg、 PaCO2：35.5mmHg，钾2.6，Hb：11.9g/ml，Hct：35%。血糖6.1。,11:35麻醉诱导前：心率65次/分，吸氧的血氧饱和度99%，动脉血压135/85mmHg 静推顺阿6mg, 胸口及腋下出现小片状
5、潮红，并逐渐连成大片，立即给予甲强龙40mg壶入静滴。因心率较低50-60次/每分，给予阿托品0.3mg后血压190/119mmHg,心率最高125次/每分手控给氧，300ml/次，压力约为12mmH2O12:00皮肤潮红逐渐消退，呼吸听诊未见明显异常。分次给予舒芬太尼20ug静推，分次给予丙泊酚60mg静推行支气管插管，插管前:心率95次/分，血氧饱和度99%，动脉血压120/79mmHg。,12:05 行左32号支气管插管顺利，血压波动小。听诊出现双肺哮鸣音，纤维支气管镜探查定位良好。机控单肺通气气道高25mmH2O约140ml/次，双肺通气25 25mmH2O约250ml/次。行双肺压控
6、机械通气，吸入七氟醚维持麻醉。12:10 再次给予甲强龙40mg壶入静滴，哮鸣音未见缓解。12:15 给予肾上腺素1ug静推血压（心率升高不明显），同时从气管导管喷入沙丁胺醇喷雾20撅。哮鸣音缓解但任然存在。12:30 呼吸科会诊：建议暂停手术，至少治疗3个月后在拟行手术。外科医生继续讨论患者转归。,12:49血气分析,给予10mlKCl稀释到30ml以30ml/h泵注，,14:00 讨论后拟行单腔气管导管双肺通气下行开胸右肺中叶切除+下叶基底段切除。14:05 再次给予静脉麻醉诱导更换气管导管：诱导前心率70次/分，血氧饱和度99%，动脉血压110/70mmHg。 给予顺阿：6mg静推，舒芬
7、太尼20ug分次静推，丙泊酚80mg分次静推，诱导后腋下再次出现小片潮红，其余皮肤未见明显异常。心率最低时48次/分，给予阿托品0.3mg后血压170/90mmHg,心率最高90次/每分。气管导管更换顺利，双肺哮鸣音明显减弱。 术中维持药量：丙泊酚：8mg/kg/h，瑞芬太尼0.4ug/kg/h七氟醚2%持续吸入。,14:20手术开始手术顺利，患者生命体征平稳，术中双肺压控机械通气25mmH2O约250ml/次。心率60-65次/分，吸氧的血氧饱和度99-100%，动脉血压110/65mmHg。14：45血气分析PH：7.40、PaO2：154mmHg、 PaCO2：39.9mmHg，钾3.5
8、，Hb：11.9g/ml，Hct：35%。血糖6.615:50手术结束。术中补液1500ml，出血量50ml，尿量200ml16:00患者拔管，拔管后为闻及哮鸣音送PACU17:00患者生命体征平稳送返病房,在病情的评估中有必要弄清以下几个问题： 1、单纯的完全性左束支传导阻滞并不是安装心脏起搏器的指征，但却已提示较严重的器质性心脏病的存在,结合病史应高度怀疑冠心病的存在，到底冠脉分支的血供如何、心肌的功能状况如何，应该进一步检查了解。不应该只注重完全性左束支传导阻滞的存在而更应该关注目前基础性心脏病的严重程度。 2、最顾虑的问题是在手术期间完全性左束支传导阻滞有无可能加重导致多束支阻滞或完全性房室传导阻滞，引起血流动力学的急剧波动，对药物不敏感，甚或心搏停止。,
