1、从近年来药害事件看我国药物警戒系统的建立广东省药品不良反应监测中心邓剑雄内 容l近年来我国主要药害事件回放l我国 ADR监测数据现状l我国药品警戒系统的现状l展望 近年来我国主要药害事件回放l 2001年，通过 ADR监测发现乙双吗啉治疗银屑病可能会引起白血病l 2002年，发现苯甲醇可能导致儿童臀肌挛缩症 l 2003年，发现甘露聚糖肽的严重不良反应， SFDA及时采取措施，修订药品说明书 l 2004年，经监测评价后确定了 “葛根素注射液 ”引起的溶血现象，立即修订该药品说明书 l 2005年，根据药品不良反应监测情况，对 “莲必治注射液 ”、 “穿琥宁注射液 ”、 “非甾体类抗炎药 ”等
2、品种采取了修改药品说明书的措施，将 “千柏鼻炎片 ”、 “氯霉素眼药水 ”等 12个品种由非处方药转换为处方药l 2006年 5月 ,齐二药事件 . l 2006年 6月， SFDA根据 ADR监测情况，暂停了鱼腥草注射液等 7个注射剂品种的使用和审批 l 2006年 9月， SFDA通报 “警惕加替沙星引起的血糖异常、阿昔洛韦与急性肾功能衰竭有关联、利巴韦林的安全性问题 ” “ 我使用的药品安全吗？ ” 警钟！药品监管机构，媒体，社会各界人士广泛关注 全社会讨论 “ 药品安全监测机制 ” 1998年 2006年间，国家药品不良反应监测中心收到药品不良反应报告从 519到 369392份；年平
3、均增长率分为 170%。报表质量逐渐规范，报告的利用率逐年提高；信息化建设步伐加快；药品不良反应信息通报制度建立；药品不良反应报告为药品监管提供了大量数据和依据，使药品监管不断走向科学和合理。 药物警戒信号的发现和利用，即药品不良反应监测对药品安全监管的技术支持和服务功能开始显现。 通过 ADR报告系统监测发现的重大药害事件l 2006年 4月，广东省药品不良反应监测中心通过 ADR监测和报告系统发现中山大学附属第三医院使用 “ 齐二药 ” 生产的亮菌甲素注射液出现急性肾功能衰竭症状 二甘醇 ；l 2006年 7月，青海省药品不良反应监测中心通过监测和报告系统发现患者使用 “ 欣弗 ” 后出现
4、严重的不良反应症状 安徽华源违反规定生产，未按批准的工艺参数灭菌 l 2007年 7月，国家药品不良反应监测中心报告部分白血病患儿，在使用甲氨蝶呤后陆续出现下肢疼痛、乏力、进而行走困难等症状 暂停使用部分批号注射用甲氨蝶呤用于鞘内注射回顾近年这些从 ADR监测系统中被及时发现的药害事件，可以发现，药品不良反应监测工作已经在药品安全性监测工作中、在及时发现和降低 “ 药害 ” 影响范围上发挥着不可替代的作用。我国 ADR监测数据现状 我国 ADR监测数据现状 上述的几起重要药害事件，反映了从我国ADR上报系统中发现的假药、劣药等药品质量问题，我国 ADR数据库中还折射出一块巨大的用药隐患问题，即是临床最为关注的不合理用药问题 2007年广东省药品不良反应监测中心对广东省 ADR数据库中 5万多条 ADR历史数据进行了抽样，调查审核了近 2万份 ADR报告表，共涉及 28202种药品。
