1、建立有限医疗保险体制的初探 目前，社 会各界对未来医疗体制改革方案的讨论日趋热烈 ，如何改革成为人们关注的焦点。本文择其一，主要关注于医疗保险体制的改革问题。 一、现行医疗保险体制存在的主要问题 医疗费用上涨过快，医疗保险的效率不高 社会医疗保险制度 最早起源于 19 世纪末期的欧洲 德国 ， 1883 年，德国制定了世界上第一部疾病保险法 ， 是近代社会保障制度建立的标志。 到 20 世纪初 ,欧洲许多国家都建立了强制性的疾病保险计划。 第二次世界大战以后，在世界各种不同制度的国家也都不同程度地发展了医疗保险，尤其是一些社会福利国家更重 视这项社会保障制度的实行 ， 形成了社会保障现代化体系
2、，并向全世界推进，进入了当代社会保障制度的时期。 我国从建国初期就建立了相对完善的社会医疗保险体制，它由 城镇公费医疗（ 机关事业单位 ）、劳保医疗（ 企业单位职工 ）与农村合作医疗制度，使绝大多数城乡居民得到了不同程度的基本医疗保障，这种状况一直持续到上世纪 80 年代末期。随着社会主义市场经济体制的确立、国有企业改革的不断深化，这种保险制度已难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问题，同时，医疗费用不断上涨， 统计资料表明， 1982 年到 1996 年的 14 年间，我国医疗费 用支出的年均增长速度超过 24 %，从 1978 到 1998 年间， 如果以当年价格计算，公费和劳保医疗费
3、用增长了 28 倍。 这种状况 要求对医疗保险体制进行改革，解决广大人民的就医问题，同时也要能够控制医疗费用的上涨速度。 1998 年，国务院颁布了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，为社会医疗保险改革建立了一个指导性的框架，并逐步构建起相对完善的医疗保险体系。现行的 医疗保险体系是由基本医疗保险（包括个人账户和统筹基金）、大额医疗费用互助制度、公务员医疗补助、补充医疗保险、社会医疗救助基金和商业医疗保险 等 六部 分组成 。 从现在改革的结果来看，距离原来的改革目的仍然很远。一是医疗保险的覆盖率比较低， 全国基本医疗保险参保人数已达 12404 万人，但这只覆盖了城镇劳动力人口的
4、34.2%，城镇总人口的 22.9%。农村的覆盖率就更低了。 二是现有的医疗保险体系也不能有效发挥其作用，浪费惊人，大大增加了医疗费用的上涨速度。现在，人们一方面在报怨医疗费用水平高，医疗负担重，一方面却又在大量的浪费医疗资源。据卫生部统计数据显示，近八年来，全国人均门诊和住院费用平均每年分别增长 13%和 11%，大大高于人均收入增长幅度 和国民经济的增长速 度 。 这种结果与现行的医疗保险体制有相当的关联。如据有关资料统计表明，中国城市平均每个家庭有过期药 215 粒，有 30至 40的药品超出有效期年以上，每年因此而浪费良多， 有关专家指出，家庭存药多的原因其一是家庭盲目买药造成的浪费，
5、其二是由于一些人可享受公费医疗，或者是买药可以从其他渠道报销，使得医院开出了大处方，造成了市民“提篮买药” 。这些家庭的储备药很多不是被用掉，而是被丢掉或卖掉，但只有一小部分被丢掉，大多数是被卖掉后又重新进入了药品市场。更有甚者，有人是 入院买药，出院卖药，以至药品回收的小广告随处可见 。 不仅如此，还有众多的假病真治，小病大养； 一人报销，全家医疗；五脏六腑，全面检查； 瞒天过海，自费变公； 弹性半日据，空头证明；高档消费，超前医疗； 医患协作，外诊变质；以物代药，唯利是图等现象，加剧降低了医疗保险体制的运转效率，严重违背了建立医疗保险体制的初衷。 国外的情形亦大体如此，如日本、英国、美国、
6、加拿大等国，都有此类情形出现。这说明，在现行的医疗保险体制下，存在着诸多漏洞，损害了医疗保险的效率与公平，必须要进行改革。 由于医疗保险的覆盖率受到各国的经济发展程度的制约，具有一定的刚性，在短期内不易改变 ，如果有条件的话，也相对容易改变。因此，分析的重点就是造成现行的医疗保险体制运转效率低下的原因是什么。 二、对医疗保险体制效率不高问题的形成原因分析 医疗保险体制的运转效率不高是由诸多方面的因素在复杂的相互作用下造成的，但主要构成因素有以下几个方面。 第一，人类心理行为习惯。每个人的生命都是无价的，人与人之间在这一点上应该是平等的；但是，由于各种客观和主观的因素，导致了人与人之间在对自身生
7、命的维护能力上的不一样，有时这种差别非常巨大。对全民实行医疗保险制度就是为了弥补这种差别，达到人与人之间在生命维护能力上 的基本平等，从而体现人与人之间在生命上平等。但这一目的实现程度却由于受到人的趋利避害、攀比等心理因素而大打折扣。 趋利避害是人的基本心理，也是人们选择行为的基本原则。它的基本表现就是人们总是努力寻找对自己更有利的途径，有时甚至会达到其寻找成本要大于收益的地步。而且在此过程中，人们所追求的只是自身利益的最佳，往往会忽视其他人的正当利益，其结果也往往只是有利于自己，通常也会对他人造成损害，当然有的时候也会增进他人的利益或者没有影响。建立医疗保险制度的根本目的就是要消除基本差别，
8、保证人们都能享受到同等的基本健康保 护。但由于趋利避害的心理，人们总是想尽方法找到能够从这一体制中获取更多的有利于自己的行动方式，如患者多用药、医生多开药，从而导致实现同等的基本健康保护这一根本目的所需的支出越来越大，以至于政府和社会都承担不了如此巨大的开支。虽然政府采取了多项措施，仍不能有效阻止这种倾向。 如果说趋利避害心理还仅仅是影响个体行为的话，攀比心理则是影响群体行为的心理。由于人是社会性的，同时人与人之间也总是有差别的，人会自然产生一种对比，从而明白自身所处的位置。但如果这种对比心理恶化，就会形成攀比心理。攀比是不满足于现状，不甘落 后于他人而想追求拥有甚至超越他人的心理意识，在特定
9、的情况下能起积极的促进作用，但通常是起消极的破坏作用。在医疗保险中，攀比心理通常是产生非常消极的作用，即如果有一个人或医院滥用了医疗保险，而没有受到处罚，其他人或医院都会向他学习，开始滥用医疗保险，也会导致医疗保险体系效率的降低。 第二是文化传统。文化传统实际上可以认为是一种思维方式、行为习惯的浓缩，每种文化都是一个独特的思维方式和行为习惯，它对社会及其成员的影响具有长期性和广泛性。对人情关系的重视是我国传统文化中的一个基本组成部分，并为人们经常使用，也为人 民的生活提供了一些方便。但对人情关系的重视对社会的影响并不都是有益的，也存在着不利的影响。拉关系、走后门是人情关系的一种表现，人们遇见问
10、题或者办事情，总是先想到找熟人，以能够获得通过正常渠道所不能获得的好处，但这是以损害了制度的公正性、严肃性和其他人的正常利益为代价的。 第三是信息的不对称。一般来说，参与各方之间的信息通常是不对称的，从而会导致逆向选择和道德风险的发生，从而使市场在一个低效率水平上达到均衡，如我们常说的囚徒的困境就是如此。医疗市场的一个基本特征就是信息的不对称，它显著影响着医疗市场的运行效率 。 如果没有医疗保险体系，那么在医疗市场上，主要有二个参与者，即医疗服务的需求者 -患者和医疗服务的供给者 -医院，二者之间的简化关系如下图： 图一 支付费用 享受医疗服务 患者与医院的关系同一般的商品交易关系相同，患者向
11、医院支付医疗费用以换取医院对患者进行医疗服务。但在现代科学技术条件下，医疗服务的需求者（患者） 医疗服务的供给者（医院） 医疗成本增加比较快，加上信息的不对称，导致医疗服务价格上升的速度也非常快。如果市场上只有医院与患者两者 ，治疗费用的增加将全部由患者承担，对患者来说，这是一个沉重负担，将会导致大部分的就医困难，从而会引起严重的社会问题。为了解决这一问题，政府加入进来，通过建立医疗保险来分担医疗费用和减弱信息不对称的不利影响，保证人们能够享受基本的医疗服务。 建立医疗保险体系后，医疗市场上就有了三个主要参与者：医疗保险的管理者（通常为政府）、医疗保险使用者（通常为患者）、医疗保险的运用者（通
12、常为医院）。它们之间的关系如下图所示： 图二 费 支 保 付 付 费 支 用 享受医疗服务 在这种情况下，医院与患者的关系与商品交易的关系就不再相同了。患者仍然通过医院享受医疗服务，但不必直接支付费用，或者只支付少量费用，医院从医疗保险的管理者（政府）处获得提供医疗服务应取得的收入。 从世界范围内看，这种制度设计在一定时期内基本解决了人们看病难的问题，大大改善了人们健康状况。但由 于没有相应的预防信息不对称不利影响的机制，医疗保险制度也大大增加了信息不对称的不医疗保险的管理者（政府） 医疗保险的运用者（医院） 医疗保险使用者（患者） 利影响。这是由于人们治病不再支付昂贵的医疗费用，人们的就医行
13、为开始盲目起来，不仅如此，还有可能从看病开药中直接获得金钱收益，这就把本来就存在的不良行为习惯和传统文化的不良影响也引到医疗领域中来，形成了严重的道德风险，如假看病、假开药、假住院（挂床）等现象屡见不鲜，出现了严重的浪费现象，直接后果就是医疗费用的快速增加，大大超过了国民经济的增长速度，严重阻止了享受医疗保险人群的增加。 第三、现行医疗保险体制的制度缺陷。要使市场能够在 高效率的水平上稳定运行，必须有相应的机制来应对信息不对称的不利影响，具体说就是通过相应的机制设计来满足参与约束和激励相容约束。 一个完善的激励约束机制具有两个特征：一是效率高，二是具有稳定性， 从医疗保险体制的发展过程来看，医
14、疗费用的快速增加已经引起人们的重视，并开始进行相应的研究，以期能够找到一个能够有效阻止信息不对称不利影响的机制，但到目前为止，这个目标还没有达到。这与其公平优先的解决思路和供方占据信息优势有一定关系。从实际情况来看，需方对医疗费用的增长的拉动作用也不容小视，而这是以往政策的盲点。 现在的 医疗保险费用支付方式大致有六种，预算支付方式，按人头预付方式、按服务项目对付，按病种支付，按资源利用组支付，混合支付体系等方式，从其具体方式可以看出，它们都是侧重于对供方的限制、 从现有的 支付方式的变革及其成效来看，效果 (一 ) 预算方式 预算是卫生行政部门对供方补偿的最常见的形式 , 根据预算标准与依据
15、的不同分为两个亚类 , 即专项预算与总额预算。 1 专项预算 专项预算是依据特定的专项如 : 工资、药品、设备、维修等进行的补偿 , 一般由政府部门提供 , 并规定项目资金专款专用。在许多发展中国家它仍是一种最 常见的供方补偿形式 , 如巴西、智利、科特迪瓦等 , 我国对公立医院的财政拨款也采用这种形式。专项预算的目的是为了控制支出和消除地方管理薄弱的弊病。专项预算可减少低效益投资的比例 , 但也可刺激低效益投资 , 如 :年末资金的剩余往往给上级机构造成过度配置的印象 , 作为缩减下一年预算的理由。这就刺激服务机构为保住下一年的预算而不顾效率提前用完专款。此外 , 由于传统的专项预算确定方法
16、很少联系服务产出 , 而是依据既定床位、人员编制 , 或往年的支出额来确定 , 供方没有动力来增加服务。公立卫生机构人员 主要以固定工资的形式获 得报酬 , 个人产出效率与报酬间的联系非常薄弱 , 因此工作积极性很低 , 而低报酬更加剧了这一点。在很多国家如巴西 , 医生一般拥有多个职业来提高其收入 , 实际在公立机构中工作的时间远低于规定时间。 21 总额预算 总额预算支付方式就是由政府部门或保险机构与供方协商确定某一卫生机构一定时期的总额预算 , 公共保险模式的国家如英国、加拿大、德国大多采用这种方式。卫生机构对参保者提供规定服务 , 并自主决定预算款的使用。总额预算与专项预算相比有以下主
17、要特征 : 首先 , 它与固定的专项支出不相联系 , 而是让经营者根据效率需要 自由配置到必要的项目上去。其次 , 它一经制定很难修改。总额预算通常由保险机构参考前期预算来制定 , 并根据已有的服务需求变化加以调整。也可以用合同的形式制定详细的供方职责范围 , 并制定质量标准 , 如瑞典、英国。另外 , 某一地区的总额预算通常以人口 为基础 , 另外根据预期疾病及服务利用情况 ,如澳大利亚、挪威、葡萄牙。在一个预算期内总额预算会刺激供方缩 第四，相应的配套机制不健全。 公费医疗在我国，这种有限的公共资料，大多数人没有享受到，少部分人却过度治疗浪费严重。 例如大小一个病，到医院就要求什 么检查都
18、做一遍，医院当然不是报销的买单者，当然你做的越多越好，还鼓励你多检查多做。开药就是新药贵药，越多越好，该不该住院，都让尽量住院。另一边是真正需要住院的，却因为没钱住不上院，门诊开药也怕贵，无法治病。 特别是一些离休老干部实报实销，就三天两头到医院，你若一次给开二、三十元的药，就大叫：“你才开这么一点药？上次人家一次就给我开五、六百”！大有医生故意刁难他的意思。然后就这样把开的药卖到药店，赚取现钱。这些人还爱有病没病在医院挂个床位，天天开药，到该报销的限额时出院再办反复入院，有些人根本就没在医院 住，住在医院的，医院还给联系好了饭店，送饭到医院，饭钱都记入住院的帐上。离休者认为这是我该享受的，医
19、院认为这样也可以创收。 公共资源有限，一部分人过度享受，必然带来更多的人看病困难，报销困难！东北住院 50 多天，花 600 万的天价住院费事件就是例子，这种情况愈演愈烈若持续下去，大众就没有再交医院保险的必要。 近几年来，医疗费用急剧膨胀，“赤字”居高不下，一些实行大病医疗社会统筹的地区也面临入不敷出的困境。究其原因，除了正常合理因素外，更有一些不可忽视的人为因素。其原因主要有 10 种： 据美国非盈利 组织“美国家庭”（ ）日公布的一项调查显示，美国工人医疗保险支出的增长幅度，超过他们薪金涨幅的三倍，多万美国人的医保支出占总收入的四分之一。 报告说，在过去年中，美国工人家庭因医保费高涨而承
20、受的经济压力越来越大。工人必须交纳越来越多的医保费，而得到的医保福利却越来越少，有数百万人甚至完全失去了医疗保险。 根据对个州的统计，医疗保险费在年到年间增加了近。在此期间，平均收入仅仅增长了。报告还发现，雇主提供医疗保险的保险范围越来越小，而雇 员本人交纳的费用却越来越多。在年到年期间，雇主和雇员交纳的保险费从美元增加到美元。与此同时，雇员本人支付的部分从美元增加到美元，增幅达。 报告说，在医疗保险上的花费超过总收入四分之一的人数从年的万人增加到年的万人，增幅达。 根据美国人口普查局的数字，美国人中有以上享有雇主提供的医疗保险。但是，没有医疗保险的人数从万人增加到万人。医保专家说，医疗保险费
21、的上升是许多人失去医疗保险的原 因。 （洲际联盟提供，未经许可，严禁转载） 对政府而言，免费医疗的开销逐年递增，是个沉重的财政包袱；对消费者而言，由于医疗保障体系的垄断地位，医疗部门提供的服务，不仅质量差、效率低，而且没有选择自由。为此，从撒切尔夫人执政开始，到现在的工党政府，都力图对它进行改革。通过实行准市场化，把竞争、激励机制引了进来。改革收到一定的成效，提高了医疗服务部门的服务效率，一定程度上满足了消费者的需要。但由于医疗保障体制本身的福利特性和英国的历史文化传统，改革进行得不够彻底，一些弊端仍然存在，英国的医疗保障制度改革的道路还 很漫长。 关键词：贝弗里奇报告 , 福利国家 , NHS, 准市场 , 普通医师资金持有者 , 社区照顾 , 医疗质量 , 福利国家改革
