1、 1 PICC 常见并发症的护理进展 河西区口腔医院 300203 刘俊玲 【摘要】 随着医学、护理学的发展 ,静脉输液的工具已由头皮针、静脉留置针发展到经外周静脉穿刺将中心静脉导管尖置入腔静脉的方法 (简称 PICC).PICC 是利用导管从外周手臂的静脉进行穿刺，导管直达靠近心脏的大静脉，避免化疗药物与手臂静脉的直接接触，加上大静脉 的血流速度很快，可以迅速冲稀化疗药物，防治药物对血管的刺激，能有效保护上肢静脉，减少静脉炎，减轻患者疼痛，提高 生命质量。 PICC 以其适应证广、创伤小、并发症少、静脉留置时间长、穿刺技术 易掌握、易护理等特点 ,在临床上运用越来越广泛 , 在进行静脉 穿刺
2、留置针操作时，选择合适的穿刺血管和部位；去除影响静脉留置针留置时间的因素和降低留置针的并发症；最大限度地发挥留置针持续留置的优点，使所有接受静脉留置针技术进行治疗的患者能得到安全和舒适护理 ，就 出要降低 PICC 常见并发症 , 严格落实预防措施。 【关键词】 PICC 并发症 预防 PICC（经外周静脉穿刺至中心静脉置管 ） 是利用导管从外周手臂的静脉进行穿刺，导管直达靠近心脏的大静脉，避免化疗药物与手臂静脉的直接接触，加上大静脉的血流速度很快，可 以迅速冲稀化疗药物，防治药物对血管的刺激，因此能够有效保护上肢静脉，减少静脉炎的发生，减轻患者的疼痛，提高患者的生命质量 有很大的优越性 【
3、1】 。PICC 以其穿刺成功率高、患者痛苦少、操作简 单安全、 保留时间长、2 不需要局麻及缝针固定等优点在临床上得以广泛应用，但一些常见的并发症在所难免，落实严格的预防措施是降低并发症的关键。现就PICC 的优点及 常见并发症的护理综述如下。 1.PICC 的优点 1.1 临床应用广 PICC 置管时因穿刺点在外周表浅静脉，不会出现血气胸、大血管穿孔、感染、空气栓塞等威胁生命的并发症，且血 管的选择范围较大，穿刺成功率高，穿刺部位肢体的活动不受限制 。 临床应用与化疗、静脉高营养、血液透析等，为患者建立一条良好的输液通路。 1.2 留置时间长 PICC 导管材料由特殊聚胺酯制成，有良好的组
4、织相容性和顺应性，导管非常柔软，不宜折断 , 在体内可留置 6 个月 1年，置管后的患者生活习惯基本不会受到影响 。有国外报道留置时间长至 2 年，国内 160-180d。大大提高临床护理工作效率。 1.3 血管损害少 可减少因反复静脉穿刺给患者带来的痛苦，操作方法简捷易行，不受时间地点限制，可直接在病房操作。因导管可直接进入上 腔静脉，此处血流量大，可迅速降低液体渗透压或化疗药 物造成的局部组织疼痛，坏死，静脉炎等。 早期进行置管的患者在化疗过程中基本不会出现静脉损伤，确保化疗过程中能有良好的静脉通道，顺利完成化疗。目前已成为危重病和化疗患者长期静脉营养支持及用药的一条方便，安全，快捷，有效
5、的静脉通路 【 2】 。 2.常见并发症及 防治 措施 2.1 静脉炎 3 2.1.1 静脉炎产生原因 ： PICC 置管术后最常见的并发症是静脉炎。 发生率 2.6%-9.7% 3 ， 静脉炎的发生与护士的穿刺技巧有关。穿刺次数、手法 【 4】 导管尖不在中心静脉、剧烈运动等 与静脉炎的发生呈正相关 【 5】 。因此，选择合适的血管和导管，提高护士的穿刺技巧和成功率，确保管尖位于上腔静脉，加强病人的健康教育，是预防静脉炎的关键。 2.1.2 预防措施： PICC 置管后常规 采用湿热敷的方法。吕玉芳等 6研究认为湿热敷是一种预防 PICC 术后机械性静脉炎的理想方法，尤其在降低级静脉炎中疗效
6、显著，可作为 PICC 术后的常规护理措施。 抬高患肢，局部行 50%硫酸镁湿热敷，每日 3 次，每次 30min，间歇期可用喜疗妥涂擦或以金黄散加蜂蜜加地塞米松调成糊状外敷，效果较好 7。 但有报道用 50%的红 花酒精局部热湿敷（温度 4143），3 次 /日， 30 分钟 /次，效果较好 6 。 局部冷紫外线照射同时持续湿敷 33%硫酸镁，每日照射 1次，共 23 次，每次照射后 6h 开始局部湿敷 33%硫酸镁并以保鲜膜包裹，使局部保持持续湿润的状态， 1 周内症状可消失 7。 发生静脉炎时可外涂喜疗妥软膏 3 次 /d 加 50%硫酸镁湿热敷 2 次/d;非炎症急性期可用远红外线照射
7、 30 min，每日 2 次，如症状未见改善应先拔管，症状消失后另选静脉穿刺 8。 2.2 感染 2.2.1 感染的产生症状：局部感染为导管入口处红肿、硬结、流脓 ，面积在 2 cm 内。伴有有不明原因的发热和血象升高，应高度怀疑导4 管感染，立即做局部和导管内液细菌培养，并拔除导管，给予抗感染治疗。 2.2.2 预防措施： 置管时，严格执行无菌技术操作规程。 宜选择医用高等硅胶材料导管，此类导管柔软，生物相容性好，不良反应少 9。张爱珍等 10选择的美国 BD 公司生产的 PICC，导管更加柔软，对血管无刺激性，长期保留，无感染发生。 插管后，定时消毒穿刺点及缝针处，并更换敷料贴， 选用合适
8、的敷料覆盖导管部位，可选用火棉胶敷料，其可释放银离子抑制细菌生长，常用的普通透明敷料有 增加导管感染的风险 11。 敷料贴一般选择弹性好、粘性大、易观察、透气性好的透明敷料贴，可形成阻拦外来细菌和感染的屏障。 置管后 24h 消毒穿刺点并更换敷料一次，以后两次 /周，如敷料潮湿或脏时随时更换，加强对患者 PICC 置管相关知识宣教。静脉输液协会（ INS）要求纱布敷料每 2 日更换一次，透明敷料则可延长 12。张丽莎等 13认为穿刺部位应每日换药一次。皮肤消毒可降低感染率，临床多采用碘伏作为皮肤消毒剂 14。应用碘伏消毒穿刺口可使局部皮肤形成一层棕色薄痂，可起到掩盖入口处皮肤作用，对防止细菌沿
9、导管旁窦进入 血液有肯定疗效 15。穿刺点消毒方法 16:以穿刺点为中心，用 75%酒精和 0.2%安尔碘各消毒 3 遍，消毒顺序为顺时针方向、逆时针方向、顺时针方向各一次，范围：穿刺点上下直径20cm，两侧至臂缘。 避免或减少穿刺点渗血 血是细菌最好的培养基，避免或减少渗血5 是预防感染的关键。故穿刺时宜在皮下潜行 0.5cm 后缓慢穿刺血管，对血管损伤小，渗血较少 17。置管成功后嘱患者不能剧烈运动，不能负重，发现渗血时及时更换敷料。如穿刺点有白色分泌物需取分泌物作培养，并及时、彻底将分泌物清除，同时用紫外线治疗仪照射局部或 穿刺点局部应用 2%碘酊 9。也可采取局部涂擦百多邦 5，并针对
10、性地使用抗生素，一般无需拔除导管。如患者出现不明原因的高热、全身乏力、倦怠、寒战等症状，应同时抽取外周静脉血和中心静脉血做培养，并拔除导管并做导管尖端细菌培养，根据培养结果选用敏感抗生素，注意观察体温及局部情况 9。 2.3 导管堵塞 2.3.1 堵管原因 病人卧位、坐姿不当引起导管受挤压变形，甚至折断。 输血、血浆、蛋白、高营养物质（由糖、脂肪、氨基酸等 组成），其分子颗粒大，易粘附在管内导致堵塞 纤维蛋白包裹形成药物沉积【 18】 。 PICC 管尖过浅（仅位 于锁骨下静脉、腋静脉）。用药后药物弥散速度较慢。 静脉血栓形成，患者血流缓慢，输入高凝液体。血液处于高凝状态【 19】 。 2.3
11、.2 防治措施 为了预防导管堵塞，首先要正确合理地利用导管。对输入粘稠度大的药物如人体白蛋白、脂肪乳等，须用生理盐水冲洗导管后再用肝素6 盐水封管。其次要采用正确的封管方法。每次输液完毕用 10-100u/ml的肝素盐水 5ml 边推封管液边退针头行正压封管。 只将针头斜面插入肝素帽内，均匀缓慢推注 5ml 肝素盐水，确保肝素盐水充盈全部导管（包括肝素帽内），可达到正压封管的目的。暂停输液期间每隔 2d封管一次。加强对患者有关知识宣教，发现导管内有血液回流时马上报告护理人员处理。输液中加强巡视观察，液体经 PICC 导管的重力滴速一般应达 80 滴 /min 以上，如滴速小于 50 滴 /mi
12、n 时，提示导管堵塞 20，应及时处理。再次，可选用带定向阀的导管。 Hoffer 等 11研究表明，带阀导管堵塞率为 2.78%，而普通导管为 7.14%。另外，下肢静脉瓣多，易引起堵塞，宜首选上肢静脉 穿刺。加强对患者有关知识宣教，防止导管扭曲、打折，并嘱其按时回院冲管。 一旦发生导管堵塞，首先应检查外部因素和患者体位。导管扭曲或打折时，一般阻塞部位在导管的体外部分，经仔细检查便可发现，解除扭曲和打折即可解除阻塞。如阻塞部位在导管的体内部分，可将患者体位恢复为置管时的体位（即平卧位，置管侧肢体上臂外展与躯干呈 90 度）即可解除阻塞。如因血液返流形成血栓阻塞导管，可抽少量肝素盐水轻轻冲洗导
13、管，然后尽量往外抽出血栓或借助负压吸出血栓，严禁强行推注溶栓药，以防血栓脱落后形成血管栓塞。也可采用肝素或尿激酶进行脱内 鞘治疗，如系脂肪乳剂引起的阻塞，可选择70%的乙醇 12。若脱内鞘治疗失败，应拔管。也可行原位换管，但原位换管会导致同一静脉长期受累，可诱发静脉血栓、静脉炎的发生，并可经穿刺点发生逆行感染，在临床操作时应根据患者实际情况酌情7 考虑 8。 不要经 PICC 导管取血，一旦出现导管堵塞，不要强行推注，否则会引起导管的破裂的危险 20。 2.4 导管脱出 2.4.1 脱出列原因： 导管固定不牢或敷料潮湿未及时更换； 护理人员对管道护理知识宣教不到位； 患者神志欠清，合作不佳。因
14、此，置管时尽量选用带锁的导管。 置管成功后妥善固定导管，必要时加用缝针固定，留在体外的导管应是“S”型或弧型固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地，同时，更换敷料时应向心方向揭开敷料，以防拉出导管。加强对患者知识宣教，术侧肢体避免剧烈运动，敷料潮湿及时报告护理人员更换。每次换药须待消毒液干后方可贴上敷料。选用带棉质的敷料比透明敷料对固定导管效果更佳，如外加弹力绷带网固定导管更能较好地预防导管脱出。对于合作不佳者，可适当约束术侧肢体。 2.4.2 预防措施 ： 一旦发现导管脱出，严禁消毒后将导管再送入血管内，以免发生导管相关性感染尤其是败血症。 如导管脱出的长度较短，可试抽回血，如回血良好，导
15、管仍可继续使用，否则应拔管，必要时重新置管。 综上所述， PICC 在临床上应用广泛，难免出现一些并发症。但只要护理人员思想上有高度的预防意识，在护理工作中善于总结经验并将预防措施落到实处，完全有可能将这些并发症降至最低 。 8 【参考文献】 【 1】 赵丽琴 .肿瘤化疗患者 PICC 置管常见并发症护理体会 J.实用医技杂志。 2008， 15（ 21）： 2830 【 2】 雷奕 韦坚 吴应德 ，深部静脉置管术的优点及其并发症与处理 ， 医学文选， 2006， 25（ 2）： 355-356. 【 3】 刘海娟，徐沛纯， PICC置管并发症 静脉炎的预防与护理进展 . J.现代消化及介入治
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