1、内容 重型颅脑损伤 病人的护理查房 时间 2015/11/10 地点 重症医学科一病区 参加人员 全体护理人员 记录者 程先娟 郭梦媛 病例汇报： 患者男， 22岁，因 “车祸至头部外伤后头痛 8小时 ”于2011-8-22入院，入院时神志尚清，烦躁，查体欠配合， GCS评分 12分，双侧瞳孔等大等圆， D=2.5mm，对光反射均灵敏，颈软，入院第二日下午在全麻下行 “左额颞血肿清楚 +去骨瓣减压 +颅内压监测探头植入术 ”，术后患者处于朦胧状态，不答话，刺痛睁眼，血压较低，予多巴胺液体静滴维持血压在100-120/60-70mmHg之间，同时予抗感染、制酸、止血等治疗，颅内压监测波动在 5-
2、12mmHg之间，皮下引流管引出暗红色血性液约 150ml，体温波动在 36-38摄氏度之间 ,血氧饱和度波动在 96% 99% , CVP波动在 0-9.5cmHg,留置皮下引流管、右锁骨下深静脉置管、胃管及尿管固定通畅。 现患者神智清楚，对答切题，生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏， GCS评分 13分 陈贤君 相关护理问题 1. 脑疝 2. 脑组织灌注异常 3. 疼痛 4. 烦躁、焦虑、紧张 5. 呼吸型态紊乱 /气体交换受损 6. 清理呼吸道无效 7. 水电解质紊乱 8. 营养失调：低于机体需要量 9. 潜在并发症：肢体废用综合征 、尿路感染、便秘 10. 排尿模式改变 11
3、.自我形象紊乱 12.知识缺乏 13.皮肤完整性受损 潘艺允 护理计划及目标 1 密切观察病情变化并及时通知医生 2 人语言功能有所改善 3 病人未发生压疮，保持皮肤完整性 4 加强肢体功能锻炼，防止费用综合症的发生 5 与病人及家属多沟通，增强病人康复的信心，消除焦虑与恐惧 刘京雪 护理措施 1.保持病室安静，空气流通 ，减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化，如有异常，及时报告医生。 2.保持呼吸道通畅，持续给氧以改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高 30度并偏向一侧，痰多不易吸出时立即气管切开。 3.头部引流管的护理 摇高床头 15-30，在无
4、菌操作下接上引流袋，并将引流袋悬挂于床头，保持引流管通畅、不可牵拉、扭曲、受压、并记录引流液的性质和量，严防在搬动过程中牵拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通畅，或在严格无菌操作下用空针轻轻向 外抽吸 。外出检查时应夹闭引流管，防止引流液倒流引起逆行感染。 4.保持术部敷料干洁固定，观察渗血渗夜情况，污染时及时在无菌操作下更换敷，术区疼痛难忍时，遵医嘱予对症治疗。 5.遵嘱按需抽血监测肾功及离子四项等变化，严密监测有无电解质紊乱情况。 6饮食护理 根据营养师的调配给予鼻饲饮食，鼻饲的温度为 38-400C,灌注速度不易过快，以免造成食管反流，引起吸入
5、性肺炎，注食时应抬高床头 45,注食前后分别予 30ml温开水冲洗鼻饲管，注意每次注食前回抽少许胃常时方能注食，若出现咖啡色样液，则暂停进食，及时报告 医生，若回抽物为未消化食物，则应根据抽出量来调整鼻饲及间隔时间，肠内营养不能满足机体需要，应静脉补充营养 7.体位 予气垫床使用，抬高床头 15-30,以利于静脉回流、降低颅内压，头部予垫冰枕、冰帽，降低脑组织代谢，减少脑耗氧量，最大限度保护正常脑组织，予定时翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮肤清洁干燥、预防压疮，由大到小活动肢体各关节，以防止肌肉萎缩和关节挛缩、变形。 9.心理护理：颅脑损伤对病人家属都是沉重的打击，我们理解家属的行为，鼓励家属
6、面对现实，树立战胜疾病的信心 ，向病人及家属讲解疾病的相关知识 。多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。让同病房的已康复的病人给其现身说法 姓名：郭婵英 性别：女， 年龄： 67岁 住院号： 199663 时间： 2013年 3月10日 5PM 地点：内科办公室 讨论目的：提高护理质量 参加人员： 主讲人：罗兰 责任护士黄月华进行病情介绍：患者郭婵英，女， 67岁，因左下腹痛，呕吐，腹泻半天，收住消化内科。彩超示胆囊炎，胆囊多发结石 ,脂肪肝；查血糖为 25.8毫摩尔每升，尿糖（ 3+），尿酮体（ 3+），肾功能示 TCO2下降，由我科医师 会诊后，以糖尿病酮症酸中毒转入我科。转入时患者神志清
7、楚，查体 T36.5， P80次 /分， R20， Bp160/90mmHg。现根据患者病情进行讨论： 蒲恒发言：患者因腹痛，要嘱患者绝对卧床休息，避免受凉劳累，要告之患者缓解疼痛的方法如：按摩腹部，听音乐以及分散注意力等，严密观察腹痛的时间，部位，性质，程度行镇静处理。 向冬冬发言：患者因多次呕吐、腹泻，体液不足的症状很明显，我们要严密观察腹泻及呕吐物的颜色、性质和量，并留取标本及时送检 ,治疗上行止泻、止吐处理，保证水电解质的平衡，呕吐后要漱口并及时清理并更换 被服，保持病室空气新鲜，定时开窗通风，患者发生腹泻时要注意保持肛周的清洁 敬菊珍发言：患者缺乏糖尿病相关识的知识，因此我们要告知患
8、者进低糖、低脂、纤维素丰富、易消化的食物，并向其讲解其饮食治疗的重要性，要向患者讲述低血糖的症状及防治措施，建议患者穿宽松的棉内衣、内裤，最好要穿棉鞋，大小要合脚，还要定期修剪指甲，避免受伤，要耐心向患者讲述胰岛素注射的部位、时间及方法，并且要告诉患者晚餐后散步，保持心情愉快。 胡慧敏护士发言：患者因血糖高引起酮症酸中毒，要建立双通道，快速补液，匀速降糖，嘱其多饮水，并要定时 监测血糖的变化，发现异常及时通知医生处理，我们要根据医嘱使用降糖 药物，胰岛素的用量要准确，注意滴数速，避免发生低血糖，要随时保持床铺清洁干燥，无皱折，做好皮肤及口腔护理，避免感染，随时监测尿糖，尿酮体的变化。 贾亮护士
9、发言；患者双下肢活动受限，生活自理能力下降，入院时要嘱其留陪一人，协助其生活护理，平时我们要加强巡视，了解其所需，我们要将患者平时使用的物品放在易取之地，方便患者取用，我们要多关心病人，并且及时解决病人所提出的疑问。罗兰护士长总结发言：该病例在我们科较为常见，患者心理负担重，病种比较多，大家一定要有高度责任心和警惕心，针对大家的讨论我们对该病人要完善如下 护理工作： 1酮症酸中毒急性发作期，要建立双通道，快速补液，匀速降糖，定时监测血糖的变化，配合医生做好抢救； 2护士巡视病房要时，发现异常情况要及时通知医生并处理， 3做好糖尿病相关识的宣教； 4主动询问病人有无生活方面的问题需要帮助，多关心
10、病人患者，要求家属留陪，防止摔倒；希望大家通过本次讨论加深对本病护理的认识，提高护理质量。 护理查房 脑梗塞 一理论概述 脑梗死或称缺血性卒中脑血液供应障碍引起缺血缺氧导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化，约占全部脑卒中的 70%。临床最常见的类型为脑血栓形成和脑栓塞， 脑血栓形成最常见的病因为脑动脉粥样硬化，与动脉粥样硬化互为因果。发病机制是在脑血管壁病变的基础上，动脉内脑损伤或形成溃疡。 脑栓塞最常见的病因为心源性，脑血栓常在安静休息时发病或睡眠中发生，于次晨起床时发现不能说话，一侧肢体偏瘫，起病急骤是脑栓塞的主要特征， 在数秒或很短的时间内症状达高峰 。 二简要病史 患者白春芳，男， 65
11、岁，患者 2小时前活动状态下突发左侧肢体无力，以 “右侧大面 积脑梗死，高血压病 3级 (极高危 )，冠心病 -缺血性心肌病 ”于 2012年 8月 19日收住入院 患者入院体查： T 36,6c P 75次 /分 R 20次 /分 BP 180/100mmHg 神志清楚 ， 双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，对光反应灵敏，眼球活动自如，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力 5级， 言语欠清晰，记算力、记忆力、理解力、判断力正常。 四 相关护理问题 1 躯体移动障碍 与平衡能力降低有关 2 语言的沟 通障碍 与语言中枢的功能受损有关 3 吞咽障碍 与延髓麻痹有关 4 焦虑 与偏瘫失语有关 5 有
12、废用综合症的危险 与意识障碍 偏瘫 长期卧床有关 6 有皮肤整性受损的危险 与长期卧床 营养不良有关 五 护理计划及目标 1 密切观察病情变化并及时通知医生 2 人语言功能有所改善 3 病人未发生压疮，保持皮肤完整性 4 加强肢体功能锻炼，防止费用综合症的发 生 5 与病人及家属多沟通，增强病人康复的信心，消除焦虑与恐惧 六 护理措施 1 休息与饮食 中重度病人均应安排在 SU治疗，病人采取平卧位，以便较多血液供给脑组织。进用冰袋冷敷头部以免血管收缩，血流减少而加重病情。 一般给予低盐低脂高热量高蛋白富含维生素的流质或半流质饮食。头应偏向一侧，小口慢慢喂食。 2 生活护理 协助病人完成日常生活
13、，保持皮肤清洁干燥，保持床单位平整，及时更换衣服床单，定时翻身拍背，以免发生坠积性肺炎和压疮。 病人 恢复期尽量让病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾和康复的信心。 3 病情观察 密切观察病情变化，定时检测生命体征。如病人再次出现偏瘫或原有症状加重应考虑是否为梗死灶扩大及合并颅内感染，立即报告医师并配合抢救。 4 用药护理 护理人员了解各类药物的作用 不良反应及注意事项，并向病人及家属解释清楚，如甘露醇用量过大持续时间过长易出现肾损害， 水电解质紊乱应注意尿常规机及肾功检查，用溶栓 抗凝药物剂量，监测 TT PT，注意有无皮肤粘膜出血皮疹，若发现异常及时报 告医生。 同时观察用药后肢体
14、功能恢复情况。 5 康复护理 在病情稳定新功能良好无出血倾向及早进行，一般是在发病一周后及开始。一般原则先键侧后患侧，先进行语言功能锻炼， 在进行肢体训练，先被动后主动，床上床下相结合的原则 。 6 心理护理 病人常因偏瘫失语生活不能自理，常产生自卑消极的心理，甚至是性格改变，这会使血压升高加重病情。 护理人员应主动关心并开导病人及家属给与精神和心理的支持 ,树立战胜疾病的信心 。 七 护理评价 1 病人未发生压疮，皮肤完整性良好 2 病人未发生废用综合症 四肢肌力均正常，能够自己活动 3 病人言语功能有所改善，连续性清晰度改善明显 4 病人意识清楚 能明确表达自己意愿 5 病房条件有限，陪护多天气热病人休息欠佳
