1、一、名词解释：（每题 3 分）1.多药耐药 MDR：是肿瘤化疗失败的主要原因之一。MDR 是指肿瘤细胞对一种抗肿瘤药物产生抗药性的同时，对结构和作用机制不同的抗肿瘤药物产生交叉耐药性。2.TNM 分期： 肿瘤的分期代表恶性肿瘤的生长范围和播散程度。国际上广泛采用 TNM 分期系统。T 指肿瘤原发灶情况，随着肿瘤体积的增加和邻近组织受累范围的增加依次用 T1-4 表示。N 指区域淋巴结受累情况。淋巴结未受累时用 N0 表示，随着淋巴结受累程度和范围的增加，依次用 N1-3 表示。M 指远处转移，没有远处转移用 M0 表示，有远处转移者用 M1 表示。3.信号传导 ：细胞外因子通过与受体（膜受体或
2、核受体）结合，所引发细胞内的一系列生物化学反应，直至细胞生理反应所需基因的转录表达开始的过程。4.基因治疗 ：把核苷酸转移到靶细胞中纠正靶细胞内基因或基因产物的异常。基因治疗的策略主要包括基因修正治疗，导入自杀基因，免疫基因治疗，多药耐药基因治疗，肿瘤血管基因治疗。5.新辅助化疗 ：又称为术前化疗。目的是降低肿瘤负荷和及早控制远处转移灶。对临床表现为局限肿瘤，可用局部治疗手段者，在手术或放疗前先使用化疗，希望通过化疗使局部肿瘤缩小，减少手术或放疗造成的损伤，或使部分局部晚期的患者也可手术切除。6.放射化学修饰剂 ：放射和化学联合使用是治疗恶性肿瘤的常用方法，一类药物本身具有抗肿瘤的细胞毒作用，
3、另一类药物对肿瘤无任何毒性，这两类药物和放射合用都会影响放射对正常组织和肿瘤的效应。从广义上讲它们都可成为放射化学修饰剂。其联合应用的最终效应表现为相加效应、次相加效应、协同效应、增敏效益、拮抗效应。7.cyclin 蛋白 ：即细胞周期素。其含量在细胞周期有丝分裂时相，累积达到高峰，随后陡然下降，这种蛋白质即。细胞周期素的作用在于激活一种称之为细胞周期素依赖的蛋白激酶 CDKs，能够使其靶的蛋白磷酸化，启动有丝分裂， ，在有丝分裂进行之中，cyclin 水平突然下降，相应的 CDK 停止其功能，细胞完成有丝分裂。8.cancer vaccine：肿瘤疫苗。属主动免疫治疗范畴，也有特异性肿瘤疫苗
4、和非特异性肿瘤疫苗之分，但特异性肿瘤疫苗是主要的。根据肿瘤抗原组分或性质的不同，肿瘤疫苗又可分为细胞疫苗、病毒疫苗、蛋白/多肽疫苗、DNA 疫苗、抗独特型疫苗和异种疫苗等。肿瘤疫苗主要通过诱导肿瘤抗原特异性的细胞免疫反应以杀伤肿瘤细胞，达到治疗肿瘤的目的。9.放射免疫显像 ：将肿瘤县官抗原注射给动物，获得相应的特异抗体，或利用杂交瘤技术产生单克隆抗体，经放射性核素标记后，将抗体注入体内，放射性标记的抗体与肿瘤特异性抗原相结合，可以显示肿瘤的位置、大小、范围等，这种技术即放射免疫显像 RII 或 RIS。10.肿瘤侵袭和转移 ：恶性肿瘤多呈浸润性生长，瘤细胞长入并破坏周围组织包括组织间隙、淋巴管
5、或血管，这种现象叫做浸润。恶性肿瘤细胞脱离原发肿瘤，通过各种转移方式，到达继发组织或器官得以继续增殖生长，形成与原发肿瘤相同性质的继发肿瘤的全过程。1、肿瘤转移相关的黏附因子不包括以下哪项： （A ）A. interferon B. integrin C. selectin D.cadherin2、肿瘤转移涉及多个癌基因与抑癌基因的改变，并与癌基因及抑癌基因之间的表达失衡有关，以下肿瘤相关基因中属于肿瘤转移抑制基因的是：（C ）ARas 基因 B. Bcl-2 基因 C. nm23 基因 D. Myc 基因3、关于 Bcl-2 家族，下列哪项错误： （ D ）A.是凋亡调控基因之一 B.主要定
6、位于线粒体、内织网等 C.是一种细胞内膜蛋白D.为抑癌基因家族成员 E.相关蛋白的主要修饰形式为磷酸化 4、下列哪一项不是恶性肿瘤常见的转移脏器： （ C ）A.肺 B.骨 C.心脏 D.肝 E.肾上腺5、以下哪一项不是肿瘤特异性抗原： （C ）A.化学致癌剂诱发的肿瘤抗原 B.病毒抗原 C.癌胚抗原 D.突变抗原6、部分女性的乳腺癌具有家族遗传倾向，目前的研究发现，以下哪种基因的突变与家族遗传性乳腺癌的发生关系最为密切： （ C ） AP53 B.Her2/Neu C.BRCA1 D.Bcl-27、下列哪一种药物属于放射增敏剂： （ A ） A.5-Fu B.氨基脲 C.维生素 C D.WR
7、27218、细胞外因子通过与受体结合，引发细胞内的一系列生物化学反应，其中几乎所有的生长因子刺激细胞增殖的信号，均是通过以下哪种通路完成的： （A ） A.G 蛋白连接通路 B.TGF- 通路 C.WNT 通路 D.酪氨酸激酶通路9、CTL 细胞杀伤靶细胞的机制是： D A 渗透性细胞溶解 B.诱导细胞凋亡 C.分泌淋巴因子(如干扰素和肿瘤坏死因子) D.以上都是10、细胞周期能否启动进行细胞增殖，主要的调控点在： （ A ） A.G1 期 B.S 期 C.G2 期 D.M 期2008 级研究生放射肿瘤学试题名词解释1、 斗篷野2、 根治性放疗3、 GTV4、 早发性延迟反应5、 等剂量曲线6
8、、 正常组织最大的损伤剂量 TD50/57、 经电离辐射后，临床上细胞存活的定义8、 超分割照射问答题1、 放射性肺炎的临床表现，常见的影像学表现及治疗2、 有哪几种途径可人为地增强放射对人体肿瘤的效应3、 与肿瘤反射敏感性有关的临床因素4、 鼻咽癌放射治疗原则5、 直肠癌盆腔野布野方法6、 适合于全脑放射的肿瘤有那些7、 简述早期乳腺癌保乳术后放疗原则8、 直肠癌根治性治疗的照射方法及剂量9、 肺癌根治性放射治疗的范围包括那些部位。2013 年1.肿瘤的内科外科放疗在肿瘤综合治疗中的地位？肿瘤外科学、肿瘤放射治疗学、肿瘤内科学构成了现代肿瘤的三大支柱，三种手段互有特点，互为补充。从治疗效应看
9、，外科手术和放射治疗都为局部治疗的方法，这样治疗的重点即放在局部：控制肿瘤局部生长和局部扩散特别是淋巴结的转移；内科药物治疗属于全身效应的方法，更多着重恶性肿瘤的扩散和转移上。外科手术病例多为早中期，放疗和内科化学药物治疗多为中晚期，虽然侧重点不同，但三者都以取得肿瘤病人的长期生存率作为评价指标。三者地位特点：1） 对于大部分恶性的实体肿瘤，有效地治疗手段，主要是针对局部的外部手术和放射治疗，其中外科术 5 年生存率最高，也即对于局限性实体肿瘤在相当一段时间仍必须选择外科术。2） 同为局部治疗手段，从治疗效果看，放射治疗对局部肿瘤的控制不如外科手术，因此在设计恶性肿瘤的治疗方案时，必须充分注意
10、二者局部治疗手段的差异。3） 目前，肿瘤内科学治疗是一个发展迅速的领域。虽然对于大部分实体恶性肿瘤而言，内科治疗效果不乐观，但作为一种发展迅速的治疗手段，内科治疗将会扮演一个越来越重要角色。4） 肿瘤外科治疗的长期生存率至今仍未有太大变化，显然其具有局限性，单从外科角度出来来克服此局限，并非易事。因此，在肿瘤的治疗过程中，单一方法不能治愈肿瘤情况下，应联合使用不同方法以弥补各自的不足之处。2.肿瘤的十大特色？（附图）1)自给自足生长信号（。首先癌细胞们获得自己发号施令的能力，也就是说它们可以自行其是地合成生长分化所需的生长信号，无需依赖外源性信号。其次癌细胞还会大量表达其表面的信号接收器，这样
11、就可以富集周围微环境中的生长信号从而进入生长分化状态，而正常情况下，这种浓度的生长信号不足以触发生长分化。此外癌细胞还会改造它周围的一些正常细胞成为生长信号的提供者供其使用，并招募一些其他细胞，如成纤维细胞和内皮细胞来帮助它们生长分化。 ） ；2)抑制生长信号的不敏感（人体内除了有生长信号外，还存在着为数众多的生长抑制信号与之平衡，这些抑制信号对于细胞行使正常功能，维持组织的自身稳定发挥了重要作用。肿瘤的主要策略就是通过基因突变阻断这些生长抑制信号，癌细胞就得以无限恶性增值。 ） ；3)逃避细胞调亡（细胞凋亡是主动过程，它涉及一系列基因的激活、表达以及调控等的作用；它并不是病理条件下，自体损伤
12、的一种现象，而是为更好地适应生存环境而主动争取的一种死亡过程。癌细胞逃避细胞凋亡的主要方法是通过基因突变使抑癌基因表达的 p53 等蛋白失活，达到恶性增值目的） ；4)潜力无限的复制能力（细胞的分裂能力与端粒有关，正常细胞每经过一个分裂周期，端粒就会减少 50-100 个碱基。随着分裂次数的渐多，端粒变得越来越短，后果就是其无法再保护染色体的末端，染色体也就无法顺利复制，进而导致细胞的衰老死亡，因此大多数正常细胞仅有 6070 次的分裂能力。恶性癌细胞通过过量表达端粒酶维持自身端粒的稳定性，癌细胞也就拥有了无限的复制潜力。 ） ；5)持续的血管生成（通常情况下，在组织形成和器官发生这些生理过程
13、中，血管生成是受到精细调控的，而且这种情况下的血管生成也是暂时的，当上述生理过程结束后，血管生成即会停止。促进和抑制血管生成的信号分子通常处于平衡状态。癌细胞获得持续的新生血管生成能力就是通过打破这种平衡状态开始的，从而获得自身增殖分裂所需要的营养） ；6)组织浸润和转移；(癌细胞的浸润贯穿整个转移过程。在这个过程中，它必须先侵入结缔组织基质间隙和细胞间隙并穿过基底膜进入微血管，然后进入血循环。当进入血循环的癌细胞再次穿透血管壁，在其他部位形成了转移灶。目前组织肿瘤的浸润和转移机制还不明确有以下学说：血管新生说,细胞运动说,细胞黏附说; 生长因子说,失常蛋白质说 )7)避免免疫摧毁；（肿瘤通过
14、产生免疫抑制因子和其他途径又对免疫系统产生压抑作用，使肿瘤免疫反应，不论是特异的还是非特异的，难以启动和发挥作用。同时，肿瘤细胞通过逃逸免疫监视，从来整体使得免疫系统失效，利于肿瘤发生发展。 ）8)促进肿瘤的炎症；（肿瘤相关炎症是肿瘤局部微环境的重要组成部分。肿瘤微环境中的炎症状态可破坏机 体免疫系统，改变微环境信号通路，影响正常干细胞巢，从而促进肿瘤的发生。 ） 9)细胞能量异常；（恶性肿瘤在生长过程中 ,由于组织增殖过快造成局部组织严重缺氧和能量代谢不平衡。细胞能量异常对肿瘤细胞对缺血、缺氧的自身调节和适应起重要作用,主要是通过提高葡萄糖转运、糖酵解(War-burg 效应)和形成血管体系
15、来实现的。 ）10)基因组不稳定和突变。 （细胞获得高于正常情况下积累的稳定性的任何突变状态均称为基因组不稳定性。当自发或诱发 DNA 突变或基因组不稳定性时 ,正常细胞的生长失去平衡 ,导致严重的生物学后果 ,最终使细胞内稳定性改变不断积累而导致癌变。因此 ,基因组不稳定性是癌变过程的早期阶段3.肿瘤的转移途径（1） 淋巴道转移：（癌多见） 。原 发 癌 的 细 胞 随 淋 巴 引 流 ， 由 近 及 远 转 移 到 各级 淋 巴 结 ， 也 可 能 超 级 转 移 ； 或 因 癌 阻 碍 顺 行 的 淋 巴 引 流 而 发 生 逆 向 转 移 。转 移 癌 在 淋 巴 结 发 展 时 ，
16、淋 巴 结 肿 大 且 变 硬 ， 起 初 尚 可 活 动 ， 癌 侵 越 包 膜 后 趋向 固 定 ， 转 移 癌 阻 碍 局 部 组 织 淋 巴 引 流 ， 可 能 引 起 皮 肤 、 皮 下 或 肢 体 的 淋 巴 水肿 ；如：乳腺癌 同侧腋窝淋巴结； 肺癌 肺门、支气管旁淋巴结；鼻咽癌 同侧颈淋巴结。（2）血道转移：癌 细 胞 进 入 血 管 随 血 流 转 移 至 远 隔 部 位 如 肺 、 肝 、 骨 、 脑 等 处 ，形 成 继 发 性 肿 瘤 ； 如 ： 瘤细胞 静脉 肺和肝等（最多见） ，形成边缘整齐、散在、多发的球形结节，中央常发生坏死，近脏器表面形成“癌脐” 。（3）种植
17、性转移：内脏器官的肿瘤，侵犯浆膜后，瘤细胞脱落入体腔，种植在浆膜面上。 如：肺癌 胸膜腔；消化道癌或卵巢癌 腹膜腔。形态：浆膜增厚，表面癌结，血性积液，脱落细胞学检查可见癌细胞。 （4）直接转移：随着肿瘤体积不断增大，肿瘤细胞可沿周围正常组织的薄弱处，直接延伸，侵入并破坏邻近组织或器官。如：直肠癌 前列腺、膀胱、子宫及阴道壁等。往年热点1. 如何理解恶性肿瘤的发生发展是一个多基因参与、多步骤的复杂过程？肿瘤的发生发展过程大致分为激发、促进、进展和转移等几个阶段。1）细胞永生化是细胞癌变过程中的重要阶段。细胞永生化呈现多个阶段，正常细胞在一些因素的作用下，逃避了老化期和危机期两个限制点的束缚后，
18、获得了体外无限增殖的能力。病毒编码产物参与永生化过程。细胞永生化过程需要多基因协同参与，发生细胞周期失调、端粒酶重新激活。将 CDK2 和 p16INK4a 共转染人膀胱上皮细胞系，观察到有老花样发生，认为 p16 可能在细胞脱离细胞周期、进入老化期其关键作用。P57，p27，p19ARF 参与细胞老化过程。2）体外转化实验和转基因动物模型中瘤基因协同效应。3）实验动物化学致癌过程中致癌物与促癌物的协同作用以及人类肿瘤发生发展过程中所经历的增生、良性肿瘤、原位癌、浸润癌等一系列序贯性变化都为癌变的多阶段提供很好证据。结肠癌的演进提供了瘤基因与抑癌基因的协同作用致癌的模型。正常的结肠粘膜最初由上
19、皮增生发展为良性的腺瘤 I,II,III 级，再经腺癌发展成为转移癌。研究发现腺瘤中有 ras 基因突变和抑瘤基因 APC 及 DCC 丢失，在癌中与 ras 基因突变和抑瘤基因 APC 及 DCC 与 p53 的丢失。结肠癌发生由于抑癌基因 APC 的杂合性丢失开始的，APC 的缺失可以发生于生殖细胞或体细胞，导致逐渐增大的良性腺瘤。在良性腺瘤中有其中一个细胞发生 ras 基因突变而导致克隆性发展。随后抑瘤基因 DCC 和 p53 缺失促进了从良性到恶性的发展过程。从腺癌到癌的演进过程中还伴有 DNA 损伤修复基因的突变及 DNA 甲基化状态的改变，因此癌变过程是一个多基因参与，多步骤的过程
20、。2.试述外科在肿瘤综合治疗中的作用和发展趋向？除了治疗肿瘤的作用，还可以用于肿瘤的预防、诊断、重建与康复。1）预防作用。某些疾病或先天性病变的发展到一定程度时，可生恶变。及时手术切除可预防肿瘤发生。2）诊断作用。治疗前必须有个明确的诊断，特别是组织学或细胞学诊断，需外科手段，有细针吸取，切除活检等。尽量缩短活检与根治性手术的间隔时间；注意活检引起的肿瘤播散可能；考虑能把活检切口或所经组织间隙一并切除。3）治疗作用。良性肿瘤如脂肪瘤，纤维瘤，手术切除可以痊愈。早起癌根治性切除后术后 5 年治愈率达 90%以上，进展期癌瘤通过手术为主综合治疗，晚期癌瘤作姑息性手术或减积手术，作为综合治疗的一部分
21、。4）重建与康复。使病人外形及功能有改善。发展趋势：1）肿瘤外科治疗想细胞分子水平迈进。如用分子生物学 PCR 技术检测 P53 突变，发现隐匿癌灶，准确判断肿瘤浸润边界，即分子定界。2）肿瘤外科治疗兼顾根治与功能，注意提高生活质量。如乳腺癌手术，及要求治愈肿瘤又要保持身体外形美观。3）更强调综合治疗。联合其他疗法，才能获得良好疗效。如结直肠癌辅助化疗。基因治疗也已开展。结合病人具体情况，合理综合治疗方案。3.试述放射与化疗合用的生物学基础？联合生物学基础：1）预防抗治疗的肿瘤克隆出现。残留肿瘤会在治疗过程中出现治疗的抵抗性。对一种治疗抵抗的肿瘤克隆细胞往往对另一种治疗敏感。联用能互相杀灭对各
22、自疗法抵抗的肿瘤，阻止抗治疗的肿瘤克隆细胞群产生。 、 ，提高疗效。2）立体的联合治疗。指放射和化疗各自治疗一个肿瘤的不同部位，杀灭肿瘤的效应互不相干，起到补充的作用。如肺癌的治疗，放疗在于控制胸内肿瘤，辅助化疗治疗可能发生的亚临床远处转移灶。3）增效作用。合用的最终效应大于两者各自使用的效应。机制与肿瘤细胞群同步化作用，再氧化作用，缺氧细胞杀灭作用，阻止放射损伤的修复等有关。4）减少放疗剂量的应用。能降低放射并发症的发生，提高病人治疗后的生存质量。5）阻止放疗中残留肿瘤细胞的增殖。放疗中加用化疗能抑制或杀灭增值的肿瘤细胞，同时由于增殖周期中的肿瘤细胞对化疗更敏感，杀灭效应更强。6）放疗和化疗
23、综合治疗的毒性更低。放疗前化疗使肿瘤缩小，射野缩小，利于肺和心脏的保护；肿瘤体积缩小后，血液供应改善，缺氧细胞比例降低，放射敏感性提高。4.试述常用抗癌化疗药物的毒副作用分类及处理原则？近期毒性1）骨髓抑制除甾体类激素、博莱霉素外，大多数抗癌药物均有不同程度的骨髓抑制。通常先出现白细胞减少，然后出现血小板减少，一般不会引起严重贫血。应用粒细胞单核细胞集落刺激因子和粒细胞集落刺激因子能促进骨髓干细胞的分化和粒细胞的增殖，减轻化疗引起的粒细胞降低程度及缩短粒细胞减少的持续时间。严重贫血可输红细胞和应用促红细胞生成素。2）胃肠道反应恶心呕吐是抗癌药物引起的最常见的毒副反应。顺铂、氮烯咪胺、放线菌素、
24、氮芥类可引起明显恶心呕吐。环磷酰胺、亚硝脲、蒽环类、异环磷酰胺、阿糖胞苷等的反应次之。灭吐灵和地塞米松等均有止吐效果，其中受体拮抗剂的疗效最好不良反应最轻。化疗药物还可引起腹泻和便秘。常引起腹泻的化疗药包括阿糖胞苷、放线菌素、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等，其中氟尿嘧啶引起腹泻最常见。持续腹泻需要预防和治疗腹泻引起的并发症，必要时使用止泻药。长春碱类科影响肠道的运动功能而产生便秘和麻痹性肠梗阻，老年人和长春碱类用量多的病人较易发生。应注意长春新碱的给药剂量，增加食物中的纤维含量和水分，适当使用大便软化剂和轻泻药。化疗药会影响增殖活跃的粘膜组织，容易引起口腔炎、唇损害、舌炎、食管炎和口腔溃疡。最常引起黏膜
25、炎的药物包括甲氨蝶呤、放线菌素、氟尿嘧啶等。甲氨蝶呤和氟尿嘧啶引起口腔炎的发生率和严重程度与药物和用法有关。粘膜炎的治疗以局部对症治疗为主。3）心肺毒性临床较常见的引起肺损害的化疗药为博莱霉素、白消安、亚硝脲类和丝裂霉素等。除丝裂霉素外，多与药物的使用剂量有关。应用皮质类固醇激素可对减轻肺毒性有一定帮助。化疗药物诱发的心脏毒性包括心肌病、严重心律失常、心包炎、心肌缺血和心肌梗塞等。蒽环类药师最常引起心脏毒性的化疗药，心脏毒性是这里药物剂量限制性毒性，尤其是蓄积性心毒性。故阿霉素单药使用的累积总量应不超过，联合化疗多不超过；过去接受过放疗，阿霉素的总剂量不应超过。化疗药物引起的心脏毒性可应用常规
26、的对症处理。应用维生素、辅酶等有可能降低蒽环类药物的心脏毒性作用4）肝脏毒性部分抗癌药物可引起肝脏损害，主要包括肝细胞性功能障碍、药物性肝炎、静脉闭塞性肝病和慢性肝纤维化。容易引起转氨酶异常的药物有左旋门冬酰胺酶、阿糖胞苷、硫唑嘌呤、大剂量甲氨蝶呤等，其中左旋门冬酰胺酶引起的肝脏功能异常最常见。甲氨蝶呤等可引起肝纤维化。化疗药物引起的肝脏毒性应按不同情况对症处理。5）肾和膀胱毒性大剂量环磷酰胺、异环磷酰胺等可引起出血性膀胱炎，同时应用美司钠可预防出血性膀胱炎的发生。顺铂可损害近曲小管和远曲小管，大剂量使用时应水化和利尿；大剂量甲氨蝶呤从尿排泄可堵塞肾小管，必须同时水化和碱化治疗。6）脱发脱发是
27、很多化疗药物的常见毒副反应，给病人的心理和身体形象带来不良影响。蒽环类、烷化剂、鬼臼毒素类、长春碱类、紫杉醇、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等均可引起不同程度的脱发，对患者进行一定的心理辅导，有助病人的综合治疗。为预防脱发，在化疗时给患者带上冰帽，是头皮冷却，局部血管痉挛，减少药物到达毛囊而减轻脱发。7）局部毒性很多化疗药如蒽环类、氮芥、长春碱类和丝裂霉素等可引起不同程度的血栓性静脉炎的药物，一旦外渗，还可导致局部组织坏死。抗氧化剂二甲亚矾科中和蒽环类药物产生的自由基；维生素局部注射科减轻丝裂霉素外渗引起的组织损伤；对于长春碱类药物外渗，可局部注射透明质酸酶和热敷；硫代硫酸钠可用作氮芥的解毒剂。药物外渗的
28、预防措施最重要。应用中心静脉导管可避免此毒性。8）神经毒性长春碱类药物可引起末梢神经病变，表现为跟腱反射消失、全反射消失、肢端对称性感觉异常、肌无力、垂足和肌萎缩；如自主神经病变可产生便秘、麻痹性肠梗阻、阳痿、尿潴留和体位性低血压；颅神经病变包括视神经病变、复视和面瘫偶尔会发生。应停药同时对症治疗。铂类、甲氨蝶呤和氟尿嘧啶偶也可引起一些神经毒性，应用时应注意。9）过敏性反应很多抗癌药物可引起过敏反应。紫杉醇最主要的毒性之一为过敏反应，用紫杉醇前给予皮质类固醇和抗组织胺可预防或减轻过敏反应的发生，已成为常规的治疗前用药。用博莱霉素前应用皮质类固醇激素可预防其过敏反应。依据严重情况分为度。度指轻微
29、反应；度指中度反应；度为严重反应；度是可以致命的严重不良反应。在治疗实施过程中、度是允许的，度是应当避免的应当调整剂量，出现度不良反应需要立即停药并进行处理、急救。远期毒性1）致癌作用现已证实，很多抗癌药物特别是烷化剂和亚硝脲类药物，有明显的致癌作用。在用此类药物治疗并获得长期生存的患者中，部分会发生可能与华丽相关的第二恶性肿瘤，主要是急性白血病。故在给病人，特别是儿童患者选择合理的治疗方案时，应充分考虑此种因素。2）不育和致畸许多化疗药物可影响生殖细胞的产生和内分泌功能，产生不育及致畸胎作用。环磷酰胺、氮芥、甲基苄肼和亚硝脲类药物可明显的减少睾丸生殖细胞的数量，导致男性不育。特别是联合化疗对
30、精子的影响更为显著，如治疗霍奇金病的方案可使近的患者发生性腺功能障碍，甚至是不可逆的。很多烷化剂使女性病人产生永久性卵巢功能障碍和闭经。5. 以乳腺癌为例说明恶性肿瘤多学科综合治疗的基本原则?1）局部与全身并重的原则大部分恶性肿瘤的自然发展过程是由局部而全身的。局部与全身并重的原则，指的是在设计恶性肿瘤的治疗方案时，在以处理局部肿瘤为主的方案中，应兼顾到全身治疗的方法，而在以全身治疗为主时，辅以局部治疗，往往能收到事半功倍的效果。早期乳腺癌保守手术加放、化疗的例子。改变了过去局部治疗过分扩大的方法，采用小范围的肿瘤局部切除加腋窝淋巴结切除，术后放射治疗进一步的巩固了局部治疗的效果，有效的减少了
31、局部复发率。但是局部复发率的减少不意味着生存率的提高。只有同时配以化疗，在某些情况下再加上内分泌治疗，这些全身疗法的应用，既有效的防止了乳腺癌的全身转移，也减少了不同分期的乳腺癌的局部复发和因癌死亡的危险。2）分期治疗的原则的分类法是恶性肿瘤综合治疗方案设计和对照比较治疗效果的基础。的不同组合形成了恶性肿瘤不同的临床分期，同一恶性肿瘤不同的和不同的分期其综合治疗方案应是不同的。因此这种分期的多样性便决定了综合治疗方案的多样化。I 期乳腺癌，手术治疗为主，可采用保守的手术加上放射治疗。对具有高危复发倾向的患者可考虑术后辅助化疗。期 先手术治疗，术后根据病理及临床情况进行术后辅助化疗。对肿块较大、
32、有保乳倾向的患者，可考虑行新辅助化疗。对部分肿块大、淋巴结转移数目多的病例需进行放疗。期 新辅助化疗后再行手术治疗，术后根据临床及病理情况作放化疗期 以内科治疗为主的综合治疗。3）个体化治疗的原则在恶性肿瘤的治疗研究中，同一分期、同一病理类型、采用同一治疗方案的肿瘤病人，其效果有明显的不同。这主要与肿瘤的异质性及病人的具体情况具体状态不同有关。个体化治疗，就是要根据具体病人的预期寿命、治疗耐受性、期望的生活质量和病人自己的愿望和肿瘤的异质性来设计具体的多学科综合治疗方案。4）生存率与生活质量并重的原则随着生物-心理-社会学模式的建立，改善、提高病人生活治疗已成为恶性肿瘤治疗方案设计中日益受到重
33、视的问题。一要尽量减少破坏性治疗手段所致的毁容致残程度；二是重视姑息和支持治疗，尽可能地减少晚期癌症病人的痛苦，提高他们的生活质量。生存率与生活质量并重的原则，体现在决定多学科综合治疗方案时需考虑以下几点：一是病人的预期寿命是否因癌症的治疗而得到延长、二是病人的生活治疗是否因癌症治疗而得到改善、三是病人生活的依赖性是否因癌症治疗而得到改变。对于根治性治疗，目前已有趋向是应考虑对患者机体和精神上的影响，而要求尽可能保留患者的器官。如乳腺癌手术趋向保乳及乳房重建，在保证根治乳腺癌的同时重建乳腺，以保留好的外观。5）不断求证的原则肿瘤的多学科综合治疗还没有固定成熟的模式，还处在一个不断探索的阶段，因
34、此，恶性肿瘤的任何一种多学科综合治疗模式，必定只是代表某一阶段的研究结果，他的不足甚至错误，只能在不断求证的过程中不断充实不断纠正。6）成本与效果并重的原则成本与效果并重的原则，关键在于对各种治疗方法、各种治疗手段的效果的充分了解。在这一基础上，有几条规律值得遵守：、成本最低原则。多种治疗方案，其临场效果基本一样，首选经济费用最低的方案。、成本效果原则。基本含义是单位时间内付出的成本应获得一定量的健康效果。、成本效用原则。其衡量单位是质量调整生存年，在成本同样的情况下，选择在预算内能达到最大质量调整生存年的治疗模式。7）中西医并重的原则中医对肿瘤的治疗强调了调节和平衡的原则，通过双向调节、整体
35、调节、自我调节和功能调节等方法恢复和增强机体内部的抗病能力，从而达到阴阳平衡治疗疾病的目的。中医药应用在减少放疗、化疗和手术对机体的损害，提高机体对肿瘤的防御能力，中医的辨证施治对减少化疗和放疗的副作用均有相当的治疗作用，这对巩固和加强肿瘤的治疗效果，延长患者的生命和保证生存质量是相当需要的，这也是中西医结合治疗肿瘤的优越性所在。6.肿瘤细胞的特征自给自足生长信号（Self-Sufficiency in Growth Signals） ；抗生长信号的不敏感（Insensitivity to Antigrowth Signals） ；抵抗细胞死亡(Resisting Cell Death)；潜力
36、无限的复制能力 (Limitless Replicative Potential)；持续的血管生成(Sustained Angiogenesis)；组织浸润和转移(Tissue Invasion and Metastasis)；避免免疫摧毁(Avoiding Immune Destruction)；促进肿瘤的炎症（Tumor Promotion Inflammation） ； 细胞能量异常（Deregulating Cellular Energetics） ；基因组不稳定和突变（Genome Instability and Mutation） 。良性肿瘤 生长能力有一定限度，通常为局部膨胀性生
37、长，生长速度比较缓慢，它可以压迫邻近组织器官，但通常不致侵蚀破坏邻近组织，也不向远处转移，因此危害性较小。恶性肿瘤 生长为自主性，不受机体限制，生长旺盛无止境，并且有侵袭性（向周围组织浸润）及转移性，如未经有效治疗，通常导致死亡。7.大肠癌的治疗NCCN 结肠/直肠/肛管癌临床指南专家组相信治疗结直肠癌必须使用综合治疗的方法。专家组一致认可将患者纳入的临床试验比按照标准治疗或公认治疗更有好处。 对可切除结肠癌，推荐的外科手术方式是整块切除和足够的淋巴清扫。对所切除淋巴结进行适当的病理学评估很重要，要尽可能检测至少12枚淋巴结。专家组推荐的期结肠癌的辅助化疗方案有 FOLFOX(1类，首选)、F
38、LOX（1类） 、CapeOx（2A） 、5-FU/LV（2A）或卡培他滨（2A） ；辅助化疗也是高危期患者的一种治疗方法，专家组推荐5-FU/LV奥沙利铂，或卡培他滨（三个方案的共识级别均为2A） 。伴有肝或肺转移的患者，如果适合手术且能达到 R0（完全）切除或完全消融，就应该考虑手术切除。术前化疗可以作为同时性或异时性可切除转移瘤的初始治疗，或者经过化疗可以将不可切除转移瘤转化为可切除时，初始治疗也应该考虑术前化疗（即转化性化疗） 。肝/肺转移瘤切除术后应给予辅助化疗。结肠癌患者治疗后的监测随访包括定期检测血 CEA，以及定期胸腹盆 CT 扫描和结肠镜检查，同时也推荐进行生存保健计划来处理
39、治疗的远期并发症、帮助疾病预防和养成健康的生活方式。弥漫转移性结肠癌的治疗推荐，代表着整个治疗过程的一种延续，各线治疗的界限是模糊的而不是截然分开的。治疗开始时应对治疗过程进行预先规划，包括在患者无进展或出现肿瘤进展情况下可能出现的计划外更改治疗策略，以及针对出现某种特定毒副作用的治疗调整的计划。专家组推荐的晚期或转移性肿瘤的初始化疗方案取决于患者是否适合高强度治疗。高强度的化疗方案包括FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX，和 FOLFOXIRI(2B 类)；基于目前研究数据，生物制剂（如，贝伐珠单抗、西妥昔单抗和帕尼单抗）与上述药物的联合应用部分已获治疗推荐，部分被列为一种治疗选择。肿
40、瘤进展患者的化疗方案的选择取决于初始治疗。 NCCN 直肠癌指南专家组认为治疗直肠癌必须采用多学科综合治疗的方法，包括胃肠病学、肿瘤内科学、肿瘤外科学、放射肿瘤学和影像学。对切除的淋巴结进行适当的病理学评估很重要，目标是至少检测12枚淋巴结。经直肠内超声、直肠内 MRI 或盆腔 MRI 检查确定为 T1N0的病灶，严格符合适应证的患者可选择经肛门切除。其他的直肠癌适于经腹切除。对大多数怀疑或证实的 T3/T4病灶和/或区域淋巴结转移者，首选术前放化疗，加术后辅助化疗。局限性复发患者应考虑再次切除加或不加放疗。 伴有肝或肺远处转移的患者，如果适于手术而且可以达到完全切除（R0）或消融，应考虑行手
41、术切除。对可手术切除的同时性或异时性转移瘤（新辅助治疗） ，或通过化疗后可转为可切除的患者（转化性化疗） ，初始治疗可考虑行术前化疗。同时性可切除转移瘤患者的其他初始治疗还可以选择术前放化疗，或化疗贝伐珠单抗或西妥昔单抗或帕尼单抗（仅限 KRAS 野生型） ，然后予强化的同期放化疗。手术切除后应予辅助化疗，具体方案根据既往化疗情况来决定。 直肠癌治疗后的监测随访包括定期检测血 CEA，以及定期胸腹盆 CT 扫描，定期结肠镜和直肠镜检查。既往未治疗过的弥漫转移性结直肠癌的治疗推荐，代表着整个治疗过程的一种延续，各线治疗的界限是模糊的而不是截然分开的。治疗开始时应对治疗过程进行预先规划，包括在患者
42、无进展或出现肿瘤进展情况下可能出现的计划外更改治疗策略，以及针对出现某种特定毒副作用的治疗调整的计划。专家组推荐的晚期或转移性肿瘤的初始化疗方案取决于患者是否适合高强度治疗。高强度的化疗方案包括 FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX，和 FOLFOXIRI(2B 类)；基于目前研究数据，生物制剂（如，贝伐珠单抗、西妥昔单抗或帕尼单抗）与上述药物的联合应用，部分已获治疗推荐，部分被列为一种治疗选择。肿瘤进展患者的化疗方案的选择取决于初始治疗。专家组建议应该优先考虑将患者纳入到超出标准治疗或公认治疗的临床试验中来治疗。 肿瘤的生物治疗肿瘤的生物治疗主要是通过调动宿主的天然防御机制或给予机体某
43、些生物制剂取得抗肿瘤效应。其一 是对肿瘤发病及抗肿瘤防御机制的基础理论的深入理解 其二 是生物技术的迅速发展使得临床上大模运用生物反应调节成为可能。肿瘤生物治疗是通过生物反应调节剂治疗肿瘤。1、通过干扰细胞生长、转化或转移的直接抗肿 瘤作用。2、通过激活免疫系统的效应细胞及其所分泌的因子来达到对肿瘤进行杀伤或抑制的目的。1、免疫治疗 2、基因治疗 3、抗血管生成治疗 4、诱导分化和凋亡治疗 5、酶制剂和酶抑制剂治疗 6、干细胞治疗 7、内分泌治疗等。免疫治疗：肿瘤细胞不仅在生物学特征方面与正常细胞不同，在免疫学方面也发生明显变化，如一些基因突变和异常表达，使肿瘤细胞表面出现新抗原，一些基因缺失
44、或表达降低，造成某些抗原丢失。肿瘤细胞表面存在肿瘤抗原，肿瘤本身对免疫功能的抑制作用，同时肿瘤细胞在受到宿主免疫系统攻击后出现抗原调变机 制，也使肿瘤逃避宿主的免疫攻击而得以生长发展。常将其作为一种辅助疗法与手术、化疗和放 疗等常规疗法联合应用。 （1）非特异性：细胞因子，生物刺激剂，化学刺激剂，胸腺素，干扰素。 （2）特异性：单克隆抗体，肿瘤疫苗，基因治疗：通过对人体遗传物质进行修正、补充或改造达到治疗疾病的目的；或“以基因作为靶点的治疗。肿瘤基因治疗依据给药的途径和方法不同可以分为离体基因治疗，原位基因治疗，体内基因治疗。基因治疗的本质是有关目的基因、载体与转染的问题 。抗血管生成治疗：F
45、olkman 依据前人的研究及他本人的工作，提出了肿瘤生长和转移是血管依赖的，阻断血管生成是遏止肿瘤生长的有效策略这一学说。诱导细胞分化治疗：恶性肿瘤细胞由于基因调控异常，导致成熟分化阻碍，分化诱导治疗作为肿瘤新的治疗方法日益引起人们的兴趣并成为目前肿瘤学研究的热点。维甲酸类，三氧化二砷，细胞因子、抗肿瘤化疗药物等8.肿瘤的二次打击学说肿瘤癌变的“两次打击(two-hit)学说”。“两次打击” 学说的最早提出是在 1971 年，Knudson 通过对儿童视网膜母细胞瘤发病率的分析，认为此病的发生是两次突变的结果.家族型者第一次突变发生于生殖细胞，第二次突变发生于出生后体细胞，大量分子生物学研究
46、已证实了这种由统计学分析提出的“ 两次打击”学说。“ 两次打击 ”的实质是视网膜母细胞敏感基因(Rb1)的一对等位基因均发生突变. 在遗传性病例中，由于生殖细胞已有一个 Rb 基因失活，出生后再需一个体细胞性 Rb 基因失活即可形成肿瘤，因此发病较早；而在散发性病例，需经两次体细胞性 Rb 基因失活才能形成肿瘤，因此发病较晚.肿瘤的遗传易感性可能即与某些遗传性疾病或缺陷伴有一个抗癌基因的失活有关。纯合子型 Rb 基因失活 (即 Rb 基因的一对等位基因均失活)，不仅发生于视网膜，也可见于这种患者的其他组织，而且也是两个 Rb 等位基因的同时失活，表明正常的rb 基因在不同的组织中均有抗癌作用。目前已在许多常见的人类恶性肿瘤组织中发现Rb 基因的失活。最近有人在 Li-Fraumani 综合征患者中发现 p53 基因也存在种系突变，提示 p53 基因可能也受遗传倾向的影响，因此，“两次打击”学说可能具有一定的指导意义。
