1、,主动脉夹层及腹主动瘤CTA影像学,胸主动脉解剖,头臂干,主动脉弓,左颈总,左锁骨下动脉,降主动脉,腹腔干,肠系膜上动脉,左锁骨下动脉,正面图,侧面图,正常主动脉解剖,解剖异常,正常胸部CT解剖,胸骨切迹层面(纵隔窗),胸锁关节层面（+C）,主动脉弓上层面,主动脉弓层面,气管分叉层面,断层解剖,主动脉疾病分类,狭窄性主动脉疾病先天性 ：瓣上狭窄 、主动脉缩窄 后天性 ：大动脉炎扩张性主动脉疾病真性主动脉瘤 假性主动脉瘤主动脉夹层,临床症状相似、发病急、威胁生命的一组主动脉疾患，主要表现为典型“主动脉性疼痛”主动脉夹层 （aortic dissection, AD）主动脉壁内血肿（intramu
2、ral aortic hematoma, IMH）主动脉穿通性溃疡(penetrating aortic ulcer, PAU)动脉瘤破裂创伤性主动脉离断,急性主动脉综合征 （acute aortic syndromes, AAS）,主动脉夹层动脉瘤,主动脉血流通过内膜破裂口进入主动脉壁，在主动脉壁内形成血肿，同时将主动脉壁剥离为内外两层。当主动脉夹层局部不断扩大，形成主动脉夹层动脉瘤,急性期病死率高达22.7%68.0%；存活转为慢性期患者，长期随访病死率为31%66%药物治疗只是姑息性疗法，约有20%的患者会在药物治疗期间死亡，生存出院的患者约有1/3的人面临病情恶化的危险,夹层动脉瘤急性
3、期的死亡率高、预后差,病因和病理生理学,典型AD:病理改变 ： 中层囊性坏死内膜撕裂病理学特点：内膜撕裂真假“双腔” ，存在交通 远段同时存在再破口病因：仍不明确高血压 （ 70患者）遗传因素：Marfan综合征医源性以及外伤 主动脉瓣狭窄等,分型,De Bakey:Type I Type II Type III,Stanford:Type A Type A Type B,病因和病理生理学,IMH：发病机制：主动脉滋养血管、中膜营养血管自发破裂动脉粥样斑块破裂溃疡血液渗中膜层,病理学特点：血肿位于中膜与外膜之间无内膜破裂，无血流交通病因：不明确高血压主动脉粥样硬化,病因和病理生理学,PAU：发
4、病机制：粥样斑块溃疡穿透内膜/ 内弹力板,破入中膜,病因：高血压粥样硬化,分期,急性期：2周亚急性期： 24周慢性期 ：4周,临床表现,典型表现：剧烈胸背痛：撕裂样、刀割样；亦可为腹痛、腰痛高血压：部分双上肢血压不同其它休克样表现(苍白、冷汗)：3050 晕厥：高血压危象、累及颈总动脉心包填塞、主动脉瓣关闭不全：A型AD 分支受累缺血表现：心绞痛、无脉或搏动减弱 、急腹征表现、肾功能不全 、双下肢缺血等约5的病人无症状。,辅助检查,心电图:X线平片：超声心动图：CTA： MRI： 血管造影:,A,敏感性:90%特异性接近100% 优点：扫描快，适合急诊患者多层面、多角度、立体、直观不足：不能判
5、断主动脉瓣返流、心室壁运动功能。,首选检查方法,上世纪60年至80年代首要技术和金标准不作为首选方法 监测和指导主动脉介入治疗的必要手段,型，降主动脉近段可见内膜破口,AD 的CT征象,真假双腔内膜片及内膜破口主要分支受累情况 急症指征 ：心包积血胸腔积血,内膜片及内膜破口,.,判断累及分支的真、假腔供血,主要分支受累表现,主要分支受累缺血分型动力型：真腔狭窄、塌陷静力型：内膜片剥离至分支开口或分支腔内分支起自假腔；分支夹层,：动力型；：静力型,左冠状动脉开口处可见内膜片影,冠状动脉受累,头臂动脉受累,肋间动脉受累,腹腔干及肠系膜上动脉受累,腹主动脉真腔塌陷近闭塞，致腹腔干及肠系膜上动脉开口部
6、狭窄。,肾动脉受累,右肾起自假腔,双侧髂总动脉近段可见内膜片,髂动脉受累,右髂动脉可见真假双腔,型，中等量较高密度心包积液，值u。,急症指征,急症指征,读片要点,高质量的CT图像：前提主动脉全程扫描：头臂动脉近段双侧股动脉近段薄层：0.625MM合适的窗宽、窗位有断层图像、有标尺,读片要点,升主动脉股动脉的横断图像真、假腔内膜破口部位近段破口的位置（居左锁骨下动脉的距离?大弯侧?小弯侧?）降主动脉内膜破口：勿漏诊远端破口：腹腔动脉开口部内膜片：支架两端内膜片完整？分支受累情况测量：支架锚定区直径，长度，股动脉直径,34mmTALENT主动脉覆膜支架,IMH的影像学征象,主动脉壁呈新月或环形增厚
7、，5mm 无内膜片 主动脉管腔:正常 or 轻度受压 内膜钙化移位壁内血肿厚度动态变化,主动脉弓降部溃疡，型，左侧量胸腔积液。,PAU的影像学征象,主动脉腔外“龛影”常伴周围壁内血肿,CT 示：B 型PAU 伴 IMH,不同形态的主动脉壁溃疡,降主动脉溃疡，伴外膜下血肿破溃可能。,病程演变,case1,case2,治疗方法,内科治疗控制血压 控制左室射血速率硝普钠 BP100110 mmHg ；受体阻滞剂心率60次/分对症治疗镇静止痛，镇咳，控制左心衰一般支持治疗防治电解质紊乱、肺栓塞、大便干燥外科手术治疗A型病变的主要治疗手段 防治主动脉破裂 介入治疗,封堵夹层破口，使假 腔内血流失去交通降
8、低假腔内压力, 诱 发血栓形成 减少主动脉扩张或破 裂的危险同时真腔扩大,改善分 支血管灌注,从而稳定 主动脉夹层主要用于胸降主动脉 夹层Stanford B型的 治疗,置入覆膜支架，阻止破裂出血、死亡,介入治疗,经皮内膜开窗术 1990年Williams首次报道 覆膜支架腔内修复术（ TSGP ）1991年Parodi等 治疗腹主动脉瘤1994年Dake等治疗胸降主动脉瘤1999年Nienaber与Dake治疗B型主动脉夹层 分支血管支架置入术 针对分支血管受累的静力型和混合型缺血,介入治疗的适应证,推荐I1B型主动脉夹层破裂或具破裂倾向2B型主动脉夹层直径大于5cm或随访增大0.5cm/6
9、月3B型主动脉夹层腹部或下肢缺血4B型主动脉夹层剧烈胸痛药物无法控制或高血压药物无法控制5. 主动脉穿透性溃疡(PAU)6. 锚定区1.5cm且锚定区正常主动脉直径38cm7. 髂股动脉无高度扭曲或狭窄适合支架系统的置入推荐II 8B型主动脉夹层无上述14指征；9锚定区1.5cm且非左优势型椎动脉；10.腹腔主要血管起自假腔但附近存在较大再破口,介入治疗适应证,B型 PAU 溃疡直径 20mm or 深度 10mm破裂倾向 血流动力学不稳定动脉瘤形成或夹层形成单纯IMH： 密切随访,腔内支架手术过程一览,穿刺左桡动脉或左肱动脉，送刻度5F猪尾导管至升主动脉造影切开腹股沟小的切口,暴露股动脉,插
10、入导丝送入导管鞘送入猪尾导管 分别行腹主、降主、升主动脉造影选择支架近端锚定区直径10-20送入加硬导丝,Talent Device Preparation,送入输送导管,支撑型人工血管植入术操作示意图,收缩压降至100 mmHg以下释放：稳、准、快,术中肝素化100U/kg。,左锁骨下动脉的处理,近端锚定区（破口距左锁骨下动脉）女性发病率：欧美地区发病率高：24 （60岁）国内发病率：约36.2/10万，呈上升趋势 破裂后死亡率高自然病程五年的存活率：19.6,腹主动脉瘤,肾下型腹主动脉瘤,肾周型腹主动脉瘤,临床表现,多数无症状腹部不适 搏动包块下肢动脉栓塞 不全肠梗阻表现,检查方法,推荐I
11、1腹部超声检查 (肾动脉水平下腹主动脉瘤) ；2CTA；3MRA；推荐II4. DSA( 仅适用于介入治疗病人),测量与支架选择,测量：肾下腹主直径：21mmH1: 4.5cmH3: 12cmH4a: 15.7cmH4b: 15.7cm选择支架：主体24/12 mm侧支：12mm,治疗方法,内科保守介入治疗外科手术,介入治疗的适应证,推荐1肾动脉水平以下腹主动脉瘤，距离肾动脉开口水平1.5cm；2. 肾动脉开口下水平腹主动脉直径28mm；3男性腹主动脉瘤瘤体直径5cm，女性腹主动脉瘤直径4.5cm；4随访过程中瘤体直径增大0.5cm/年；5. 外科手术高危患者；不推荐5. 瘤颈过度钙化和附壁血
12、栓 ；6. 近端瘤颈与瘤体的角度120度；7. 髂动脉的扭曲角度90度。,介入操作要点,穿刺股动脉，常规腹主动脉和髂动脉造影；测量瘤颈长度、直径及所成角度、瘤体直径、腹主动脉长度、髂动脉长度和直径；选择近端直径较瘤颈大20%的覆膜支架；切开一侧股动脉，导入超硬导丝至降主动脉，沿导丝送入覆膜支架系统使支架顶端位于肾动脉下方；定位后释放覆膜支架主体和侧支；切开另一侧股动脉，导丝从下方直接插入主体开放于瘤腔的接口，若困难用长导丝经肱动脉建立股动脉轨道。送入另一侧侧支，使其与主体接口保持10mm的重叠；重复腹主动脉造影；外科缝合股动脉；术中肝素化100U/kg。,并发症,1重要内漏发生；2移植覆膜支架血管内闭塞；3主动脉颈部扩张。,致 谢,
