1、1关于遏制医保、工伤基金支出的探讨近年来，随着人民生活水平的提高、健康意识的增强、人口老年化的加重、医疗科技的发展以及患大病的患者越来越多，医疗费用呈现快速增长趋势。据统计，2001 年我国卫生总费用首次突破 5000 亿元，2007年就突破 1 万亿元，6 年增长了 1 倍，2010 年则达到 2.1 万亿元，而从1 万亿元跃升到 2 万亿元，仅仅用了 3 年时间，直接威胁医保基金的安全。虽然有些地方出台总额付费、定额付费及单病种付费方式等一些举措，从运行情况来看，这种结算方式对控制医疗费用增长、提高基金使用效率发挥了重要作用，但其运行结果却不如人意，收效甚微，如隔靴挠痒，治标不治本，参保病
2、人过度需求、医疗资源过度供给的不合理医疗弊端依然严重，致使医疗消费水平屡创新高，参保患者利益受到损害，医保基金的支出逐年递增，医保基金的安全面临威胁，公立医院改革势在必行，尽快从制度建设上堵漏，加快医药卫生体制改革试点工作，尽快出台医药卫生体制改革，从源头上遏制快速增长的医保资金支出。 一、加快医药卫生体制改革，从源头上遏制快速增长的医药费支出 （一）实行医药分家，坚决杜绝以药养医。 药品由当地卫生行政主管部门及社保部门等联合实行集中招标采购。公立医院根据上年度各类药品的使用量制定下一年度药品采购计划，卫生行政主管部门根据公立医院的药品采购计划，统一配送，公立医院不2得加价、提成，公立医院的医
3、务人员的收入和药品收入不得有任何挂钩，公立医院不得未经卫生行政主管部门，私自采购药品，加快建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系，保障人民群众基本用药和安全用药。 同时，要防止药品集中采购、公开招标的暗箱操作，导致药品价格不降反升的腐败现象的发生，坚决遏制医药购销中的不正之风。 （二）公立医院医务人员的收入不得和医院的收入挂钩。 公立医院医务人员的收入不得和医院的收入挂钩，这样就不会出现过度检查、过度治疗等故意抬高医疗费的医疗行为的发生，医疗费用就会大大降低，就不会出现套取医保基金的现象发生。 同时，为防止公立医院医务人员流失、推诿拒收病人、降低服务标准等现象的发生，要做到：可根据当地
4、平均工资水平适当提高医务人员的工资待遇。完善医院内部收入分配激励机制。加强人员绩效考核，健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬，体现医务人员技术服务价值。收入分配向临床一线、关键岗位、业务骨干、作出突出贡献等人员倾斜，适当拉开差距。 （三）建立和完善政府卫生投入机制，加大对医院的财政补贴。 实行公立医院改革，医院失去盈利能力，需要政府加大对医疗机构的投入，包括医务人员经费、公用经费、业务经费、发展建设经费由当地政府预算统一安排。中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入，逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重。对符合区域卫生规划的公立3医院基本建设、
5、大型设备购置、重点学科建设等发展建设支出，经专家论证和有关部门批准后纳入项目库管理，所需资金由政府根据项目轻重缓急和承受能力逐年统筹安排。 同时，应鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。 二、加强医疗保险和工伤保险制度建设，力争从制度建设上确保基金的安全 （一）加强慢性病门诊的监管和制度建设，防止参保人套保、骗保现象的发生。 近年来，我国慢性病发病率迅速上升，并呈现年轻化趋势，尤其癌症、糖尿病、高血压、脑血管病、冠心病等发病率直线上升，慢性病给家庭生活、卫生服务系统和公共财政带来了巨大压力 ，慢性病门诊的医药费占医保基金支出将近一半的比例，严重影响医
6、保基金的安全。 1.严格审核、把好“准入关” 。 医院资格审查不严，是造成慢性病门诊的医药费虚高的推手。制定严格的慢性病门诊准入认定制度，必须有权威部门的认定结论，还要经医保部门审核通过，同时要实行定期 “体检”制度。在实际操作中，有的人虽然有医院的病情证明，但对照慢性病分类标准，病情未达到一定的程度，而降低收治标准收治。也有的人提供的是虚假检验报告或疾病诊断证明，只有加强慢性病门诊准入制度，才能杜绝骗保现象的发生。 2.规范就医，实现慢性病患者的全程管理。 医保经办机构对门诊慢性病的管理情况要进行全程跟踪监督，对违4反规定的超范围用药或超剂量用药等，一次性进行扣款，将慢性病门诊医疗服务质量与
7、考核评分相挂钩，加强医务人员合理利用医疗卫生资源，提高医疗服务质量。 （二）严格外转诊转出标准，遏制快速增长的外转诊医药费支出。 随着医疗保险覆盖面的扩大、参保人员流动性的增加，异地就医、外转诊人员逐年递增，由于异地就医管理缺失，过度医疗现象严重。个别医疗机构受经济利益驱动，通过支付“介绍费”或提成等不正当竞争方式有偿转诊病人，诱导医疗服务，充当了“医托” ，扰乱了正常的医疗服务市场秩序。同时，要开展打击医药行业虚假发票专项整治行动，坚决依法杜绝出具虚假发票、病历等违法行为，从制度上堵塞发票管理漏洞。 （三）加强工伤职工住院标准的制度建设，取消工伤职工住院伙食补助。 由于各地工伤职工住院有 2
8、0 元、30 元、50 元不等的伙食补助费，导致工伤职工为了获取工伤伙食补助费而要求住院。同时，公立医院为了套取工伤保险费，工伤未达到住院指征而可以住院，甚至挂床住院、达到出院指征应该出院而拒不办理出院手续的、因其他违规情况致使住院时间延长的，导致工伤保险基金安全受到威胁。 三、加强监督管理职能，加大查处力度 （一）医药卫生行政部门和社保部门等联合检查。 建立多方参与的监管机制，加大对定点医院、医生以及个人各类违规行为的查处力度。将医保违规行为和取消执业资质相挂钩，健全卫生5监督执法和社保执法力度，确保卫生法律法规和社会保险法规全面贯彻实施，强化社会监督，倡导社会各方力量共同维护医保基金的安全
9、。 （二）加快医药卫生信息化建设的步伐，医保信息系统实行全国联网。 加快医药卫生信息化建设的步伐，加快医院电子健康档案、医疗信息共享等方面的建设。实现医院之间检验检查、用药、医学影像等临床信息的共享，为减少不必要的重复检验检查和用药提供支撑，并与医保系统实现互联互通，推行医疗保险信息系统全国联网，建成医疗费用全国联网的计算机实时结算系统。 实施统一的医保信息系统，实现全国医疗定点医疗机构信息实时监管，为统筹规划医疗与医保、工伤制度、实现资源共享、遏制快速增长的医药费创造条件，真正做到居民就医、购药和报销全国社保“一卡通” 。（三）防止医疗机构推诿拒收病人、降低服务标准的现象发生，加强对公立医院
10、医疗行为的监管。 由于公立医院体制改革，公立医院失去盈利能力，医务人员没有工作动力，要严防推诿拒收病人、降低服务标准、收受红包等现象的发生，要规范医疗服务行为、提高医疗服务质量、保障医疗安全，将其作为反腐倡廉建设、医德医风建设和权力运行监控机制建设的重要措施。 同时，要畅通举报投诉渠道，明确监测指标，加强重点风险防范，建立部门联动工作机制，加强对违约、违规医疗行为的查处力度，将首诊负责制纳入定点医院服务协议考核指标体系，并加强管理考核力度。 医药卫生体制改革关系到广大人民群众的切身利益，关系到千家万6户的幸福安康，为了遏制快速增长的医药费和保障医保基金、工伤基金的安全和完整性，保障广大人民群众
11、的利益，保护好老百姓的救命钱，只能加快实行公立医院改革，形成比较科学规范的公立医院管理体制、补偿机制、运行机制和监管机制，同时从制度上改善医保、工伤制度设计上的缺陷，才能遏制快速增长的医药费，才能保障医保、工伤基金的安全和完整，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，才能真正解决看病难、看病贵的医疗弊端。 参考文献： 1.雷海潮. 卫生经济学研究报告. 中国医学科学院和北京市卫生局联合完成 http：/ 2.上海市发展和改革委员会.政策解读.上海市深化医药卫生体制改革 100 问， http：/ 3. 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见http：/ （作者单位：同煤集团社会保险处）
