1、1商业保险机构参与大病医保的利弊分析【摘要】2012 年 8 月多部门下发开展城乡居民大病保险工作的指导意见 ，意见指出大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。为了有效提高重特大疾病保障水平，采取向商业保险机构购买大病保险的方式，这对商业保险机构来说充满了机遇和挑战。本文从几个医保试点模式为出发点借鉴经验，探讨大病医保对险企的价值所在。 【关键词】医保试点模式 大病医保 商业保险机构 利弊分析 一、新医改试点模式的经验 （一）医保试点的新尝试 在新医保的改革进程当中，各地根据自身情况量体裁衣，推出了十分具有借鉴意义
2、的“太仓模式” 、 “湛江模式” 、 “神木模式”等创新探索。（1）太仓模式。2011 年 7 月，太仓市人力资源和社会保障局通过公开招投标，以购买商业保险的形式与人保健康苏州中心支公司签订“社会医疗保险大病住院补充医疗保险”项目，双方合作为参保人员提供住院大额自负医疗费用的补偿。该项目按照城镇基本医疗保险账户每人每年 50 元、城乡居民医疗保险（包括城镇非职工居民和农村居民）账户每人每年 20 元的标准计算，由太仓市社会医疗保险结余资金统一支付保费。2补偿起付线为 1 万元，分段结报，比例为 53%82%，自付费用越多，结报比例越高，结报总额上不封顶。同时规定使用超出中华人民共和国药典范围的
3、药品、超过社保限量限价规定的人工器官等 10 项内容，不在大病住院补充医疗保险补偿的范围内。 从实施效果来看，该项目已实现保障人群全覆盖。该项目花费 2160万元，为太仓市社会医疗保险近 52 万名参保人提供保障，参保率达99%，实现了对参加太仓社会医疗保险人群的全覆盖。截至 2012 年 3 月底，共有 1919 人受益，累计赔偿金额 1060 万元。 表 1 太仓模式实施成效对比 参保前 参保后 个人负担费用/住院总费用 38.59% 29.11% 城镇职工个人负担比例 32.16% 25.02% 非城镇职工居民个人负担比例 48.26% 35.05% 两类参保人群保障差异 16.1% 1
4、0.03% （2）湛江模式。广东省湛江市采取了由政府向商业保险机构购买大病医疗保险，将商业保险引入社会保障体系，在不提高居民社保支出的前提下，通过保险公司提供大额补充保险提高居民保障。打破了医保城乡二元割裂，统一城乡医保，解决了新农合高运行成本。 截至 2012 年 7 月，人保健康湛江中心支公司经办的医保项目覆盖全市全部十个县（市、区） ，累计承担医疗保障责任超过 18876 亿元。2012年承保人数 671 万人，其中城镇职工（公务员和企事业单位职工）33 万人，城乡居民 637 万人（城镇居民 46 万人、农村居民 591 万人） ，共占3全市户籍总人口比重 86.36%。 （3）神木模
5、式。2009 年 3 月，陕西省神木县开始执行神木县全民免费医疗实施办法 ，规定在神木籍户口的城乡居民中（未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员除外）实行门诊医疗卡和住院报销制。规定门诊中实行医疗卡制度，每人每年可享受 100 元门诊补贴，门诊医疗卡结余资金可以结转使用和继承。住院报销设定有起付线，乡镇医院住院报销起付线为每人次 200 元，县级医院为每人次 400 元，县境外医院为每人次 3000 元。起付线以下（含起付线）的住院医疗费用由患者自付，起付线以上的费用按规定由县财政买单，每人每年报销上限为30 万元。而且神木医改把包括安装人工器官、器官移植等特殊检查费、治疗费和材料费也
6、列为报销范。 （二）经验总结 以太仓为例，该模式既保留了政府对公共部门的控制权，又鼓励私人部门在公共领域投入资源，提高了公共服务的供给效率，达到了政企合作的双赢。对于保险公司来说，太仓模式实现了项目的低成本运作。由以上三个试点模式可以预见，将商业保险机构纳入到医保体系当中来已成为医保改革不可逆转的大趋势，虽然目前来看，参与试点的商业保险机构只维持着保本微利的经营状态。但长远来看，参与由政府主导的大病医保对于保险公司而言还是有利可图的。 二。保险公司参与大病医保的两面观 （一）保险公司的收益分析 （1）增加商业保险机构的保费收入。全国医保基金账户累计结余高4达 6000 多亿元，且以每年几百亿元
7、的额度递增。据审计署数据，2011 年全国新农合、城镇居民医保和城乡居民医保基金收入合计 2676.25 亿元，如果按照一定比例购买商业健康险，将是一笔可观的收入。 （2）获取潜在客户资源，推销其他险种。参与大病医保，保险公司可以获取参保居民的各种基本信息、收入情况、既往病症、就诊情况等，在此基础上二次销售商业保险，拉动商业健康保险的销售，为保险公司储备大量的客户资源。 （3）获取政府层面的支持，树立良好的信用。大病医保作为政府层面出面购买的再保险，对参保居民而言流程并不复杂，各地政府与保险公司在后台完成大病医保的参保工作，而对于保险公司来说，与国家积极合作，可以在受众心里留下良好的形象，提高
8、保险公司的社会信用，为后续的保险销售做好铺垫。 （二）保险公司参与大病医保面临的挑战 （1）中小企业暂时无缘大病医保。新政出台前后，中国人寿、人保健康等大公司都跃跃欲试，这些公司曾经有过在各地试点经营大病医保的经历，从招标中获胜的几率较大。由于新政对险企经办提出较为苛刻的标准，对于这些较高的招标条件，中小险企只能“望洋兴叹” 。 （2）保费收入的增量有限。2011 年全国新农合、城镇居民医保和城乡居民医保基金收入合计 2676.25 亿元，如果按照 3%的比例购买商业健康险，给商业保险公司带来的保费增量约 80 亿元，规模仅占 2011 年健康险原保费收入的 11.6%。各地区经济发展水平差距、医保基金的结余情况将导致保费收入的差距，对于全国性的商业保险公司而言，维持整体5的账面持平必然将以收取保费多的地区来补贴保费收入较少的地区。从总量来看，保费收入的增加在短期内还是有限的。 （3）赔付风险大。大病的发病率持续走高；政府主导的大病医保使商业保险公司无定价权，保险公司无核保筛选风险（带病投保等逆选择加剧） ；医院和社保机构不参与共保无法避免过度医疗消费等，这些都会导致赔付率极高。而且由于医保在计算中核保较简单，又是按费用金额必须赔付，赔付比将因道德风险等不断攀升。
