辐射安全许可证注销申请表申请文号： 受理编号： 批准文号： 单位名称(盖章)地 址法定代表人 电话证件类型 号码种类和范围 证书编号有效期至 年 月 日 发证日期 年 月 日经办人 电话附件辐射安全许可证正、副本 废旧放射源回收（收贮）备案表已获批准的放射性工作场所退役证明材料其他 环保部门意见: 同意注销，原许可证正、副本收回 不同意注销（另附理由）(盖章)经办人： 日期： 填表说明：本表一式四份，格式与内容不得擅自更改。
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