1、1,姜 国 和,1,认知医院评审要则 规范病房服务管理,追踪检查方法,领导决策事项,基层科室工作,医者做到服务,病人就医体验,信息评价,社会评价,职能部门措施,传统检查方法,医者认知职责,病人得到服务,病人得到医者做到医者知道院科有道 服务规范必须落实基层 创建迎评 必须院科合力 摒弃“改正”观念，建树“改进”理念 坚持“持续改进”，实现“与时俱进”,要改变现状： 科室不积极、职工无所谓 创评工作上热、中温、下凉应改善体制： 科室要增进“自管”意识和能力 医院要赋予科室“自管”职能 医院实行院科两级负责制 科室不能坐等医院管理，而应自我管理 职能部门管理主要是指导、督查、监管 科主任当然是科室
2、管理责任人,1.科室质量管理组织科室应有科主任为组长、护士长为副组长的质量管理组。其成员对应医院职能部门分工，从事各项管理工作。科室质量管理组成员职责 有五： 应熟悉所分管工作的政策法规、制度规章、评审细则； 应对应收集医院职能科室的管理信息与工作指令； 应负责本科该项工作的督导； 应负责本科该项工作记录、数据收集和上报； 应就所分管工作提出计划或建议,2.院科协调实施质量监控医院每周布置科室工作医院按月下达了科室质量控制指标。科室对照工作指令和指标进行质量分析与管控。指标包括：细则第七章规定的 ：“病人数、死亡数、病床使用率、平均住院日、非预期再住院、非计划再手术、超过30天住院、住院费用”
3、指标。以及围术期监测、手术并发症监测、麻醉监测、用药监测的若干指标。医院职能部门定期与突击相结合考评科室工作,3.开好科室质控例会科室坚持每月一次的质控会议。最好“例会制”（开会不通知、通知不开会）。进行诊疗质量、安全分析。内容包括但不限于以下10项：病人数或病床周转率平均住院天数医疗质量指标（死亡数、低风险病人死亡数、非计划再手术、非预期再入院数、住院超过30天数病例）重点关注单病种、重点疾病和手术质量（特别是本科前5病种）,医疗安全指标（跌倒、坠床、压疮、脱管、压疮、用药错误、输血错误、其他）院内感染：特别是多重耐药菌感染合理用药：尤其是化疗药物、激素、肠外营养处方点评及抗菌素使用分析 合
4、理输血 病历质量 医患纠纷 平均住院费用（药品费用）,医院要强化科室“自管”功能必须做到责任、权力、利益统一 使科室管理既有权利支撑 又有制度保证 还有机制落实 职能部门要加强对科室兼职质管员的培 训、指导、监管，上下协调、院科合力,医院评审病房管理要则（ 33 条 ） 1.科室设置及其能力 2.完善的基础管理 3.规范疾病诊断 4.制订诊疗规范 5.突发事件应对 6 患者安全要点 7.诊疗流程管理 8.患者病情评估,9.单病种过程质控：7个单病种、临床路径病种10.重点疾病质量控制：18个疾病、32种手术质量11.多学科诊疗：肿瘤、卒中、糖尿病溃疡等12 特殊药物使用13.麻醉管理14.手术
5、期管理15.手术并发症及围手术期管理16.知情同意及患者权益保护,17.康复治疗与疼痛治疗 18.医技管理与配合 19.临床输血管理 20.手卫生 21.院感监测与控制 22 病房备用药管理 23.护理管理 24. 营养治疗与健康教育,25 医疗设备管理 26 病区环境管理 27 ICU管理 28 不良事件的暴露及处置 29.科室定期召开医疗服务质量分析例会 30.病历质量管理 31.完善科室工作记录 32 消防安全管理 33.完善院科质量的实现形式,1.学科建设与专业能力 一、二级诊疗学科设置 人员梯队 诊疗技术能力 符合省级卫生行政部门评审标准，至少保持在上周期评审时的层次。（至少前一年）
6、,2、完善的基础管理患者识别：唯一编号。入院顺畅，及时诊疗，首诊负责三级查房：按级别、按时限、三带医嘱及执行会诊：尤其急会诊值班与交班：重病人交班，晨会交班转科转院安全出院病人随访,3.规范疾病诊断ICD编码：原类目、亚目（3、4位数码）9507个现扩增码（ 6位数码） 22542个要求临床：选准主要诊断 尽量精准诊断 规范诊断病名 关注其他诊断,4 制订诊疗规范：包括但不限于：疾病诊疗规范与操作指南：前10种疾病手术与介入操作规范麻醉操作规范抗菌药临床应用规范激素使用指南镇痛药使用规范肠外营养使用规范化疗药物规范特殊诊疗操作规范,SOP文件制订符合 标准化管理要求 A制订依据 B制订单位 C
7、批准单位 D执行时间 E红头文件下发,5. 突发事件应对 社会公共事件紧急救援 公共卫生事件及时处理 医院突发事件积极应对 根据医院脆弱性分析结果及全院突发事件处置预案。科室制订相适应的处置流程。注意院科预案上下衔接；科室强调应急处事流程；节假日及夜间有应急资源保证（人员、物资、通讯工具等。编制应急预案手册，方便员工遵照执行组织应急模拟演练，持续改进流程,制订病房意外事件处置流程： 突然停水、泛水 突然停电 失窃 遭遇暴徒 火灾 地震 化学药剂泄漏 有毒气体泄漏 等制订患者意外情况处置流程： 患者病情突变或患者猝死 患者有自杀倾向或自杀 患者坠床、摔倒 患者外出或不归 患者输血或输液反应 患者
8、发生静脉空气栓塞 输液中出现肺水肿 患者发生化疗药外渗 患者发生误吸 患者发生躁动 患者发生精神症状 患者消化道大出血 病房发现传染病患者 （意外事件风险评估）,6.患者安全要点： 至少使用姓名年龄两个以上项目核对患者身份；腕带用于识别身份；病情与风险评估；查对制度；口头医嘱；手术标识与三方核对； 手术分级管理；手术、麻醉、介入、腔镜诊疗的卫生技术人员授权管理高风险病人诊疗管理（高风险名录、管理措施见实务P94）,危急值管理：危急值确认、报告、接获与处理非预期再住院非计划再次手术手卫生防跌倒、坠床、压疮特殊药物管理与用药安全急救技术普及，全员知会心肺复苏不良事件报告危险品（区）管理,7.诊疗流
9、程管理：含：入院、转科、转院、会诊， 检查、手术、出院。尤其重视危急重症和诊疗过程中突发事件的应急处置(院内120）。 关注：诊疗计划及其执行 关注：住院超过30天患者 关注：预约诊疗：出院随访及随访预约。含： 出院复诊预约，影像、检验、超声、 心电图、核医学、病理、内镜等检查、治 疗项目预约以及慢性病人预约服务。,8.患者病情评估 一般患者评估（医、护）与 病情评估 A 一般评估重点关注：儿童； 青春期少年 年老体弱者 急性或慢性疼痛患者 临产妇女； 怀孕终止妊娠的妇女 情绪或精神错乱者； 疑似药物和/或酒精依赖者 接受化疗或者放疗的患者 免疫抑制患者,B 病情评估：APACHE -评分格拉
10、斯哥昏迷评分（GCS）各学科规定的特定器官功能障碍评分手术、麻醉相关评估急性创伤危重程度病情评估特定单病种病情评估医院应明文规定：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。,9.单病种质量管理A 7个单病种过程质量： 急性心肌梗死 急性心力衰竭 社区获得性肺炎（儿） 脑梗死 髋关节、膝关节置换术 冠状动脉旁路移植术关注：诊疗措施的 顺序 时限 问责要点 主动说明 追踪过程质控要点。（内审用表实务253-272）,B 临床路径：三级医院不少于15个专业，60 个病种（心介入、神经介入、骨关节植 入、肿瘤疾病四类应含其内）。卫生部公布的病种，卫生厅实施免费救治
11、20病种，18个重点疾病，国家重点专科5个，普通科室3个，入径率50%，完成率70%，按照路径实施，表单与医嘱相符，有登记、讨论、分析、评价和满意度等,10.18种疾病、32种手术控制指标病种例数死亡例数并发症非计划再次手术例数2周与4周再次入院例数住院天数平均费用,11.多学科诊疗：肿瘤及疑难疾病（如：卒中、糖尿病溃疡等）12 合理使用药品，尤其是特殊药物使用。 主要指：抗菌药、化疗、激素、生物制品、肠外 营养、麻醉镇痛、肿瘤化疗等（处方集、基药目录、 处方点评、临床药师指导）关注：超说明书用药管理,13 麻醉质量管理麻醉设施（特别关注麻醉苏醒室）配备、管理。医院与麻醉科及相关科室定期评价麻
12、醉质量关注新增项目： 麻醉中发生未预期的意识障碍 麻醉中出现氧饱和度重度降低 全身麻醉结束时使用催醒药物 麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻,14.手术管理医院对手术科室下达质量与安全指标手术分级管理（手术、医师、审定三分级）手术、麻醉风险评估术前和术后医、护、麻访视对涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术有统一标记（油性笔），实施者与患者共同核定。手术三核查：麻前、术前、离室前核查,15.手术并发症及围手术期院感管理 A 围术期预防感染：12 项手术 （见实务P196-199） 手术预防性抗菌用药选择； 抗菌药物使用时间、 剂量； 未按要求用药应在病历中说明理由。 手术野皮肤准备与手术切口愈合：
13、选择适宜的手 术野，如果不涉及手术区， 毛发可以不去除; 如果要去除毛发，去除时间距手术时间越近 越好 最好使用剪毛的去毛方式。,B 手术并发症：择期手术后并发症发生率（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）住院患者压疮发生率及严重程度医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度产伤发生率因用药错误导致患者死亡发生率输血/输液反应发生率手术过程中异物遗留发生率医源性气胸发生率医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率,16.知情同意与患者权益诊疗选择与知情同意、授权与签字患者参与诊疗活动提供诊疗替代方案与选择 基本医疗、基本用药优先患者
14、民族习惯、宗教信仰患者隐私保护投诉受理健康教育咨询服务17.康复治疗与疼痛治疗,18：医技管理与配合 检验、病理标本采集、传输、交接、检验回报规范，所有床旁检测、检查项目的质控 医学影像诊断报告及时、规范，经审核。 疑难病例分析报告、集体读片，重点病例随访与 反馈。 临床实验、病理、医学影像、电生理检查与内窥镜(血药浓度监测等）“危急值”项目检测质控与准确报告（实务76）,19 临床输血管理临床用血计划，用血申请分级，科室和医师用血评价及公示。采集血标本的流程，领血与输血核对和检查，明确从发血到输血结束最长时限输血过程监护，识别潜在的输血反应。及时发现正确处理,20. 手卫生管理要点： A 洗
15、手指针：三个前后：直接接触每个病人前后 穿脱隔离衣前后 接触病人粘膜、破损皮肤、伤口前后三个前： 无菌操作前；接触无菌物品前；处理药物和配餐前三个后 接触病人血液、体液、分泌物、排泄物后；接触病人周围环境和物品后；摘手套后一个移动：从病人污染部位向清洁部位移动时,B 洗手规范：设施要求：非手触式水龙头、抽取式擦手纸巾、一次性瓶装洗手液进行手卫生知识培训，做到人人知晓（包括护理员、保洁员、危陪人员）每季度进行手卫生检查：知晓率、正确率、依从性（特别是连续操作之间）对存在问题进行分析，提出整改措施。要求人人知晓、人人正确。,21 院感控制手卫生（包括危陪人员的 手）千患者住院日医院感染发病率（患者
16、、医者）目标性监测：重点病房、部位、导管、皮肤软组等感染及其预控措施每千住院日某抗菌药物的DDD频数预防使用抗菌药物构成比多重耐药菌医院感染控制规范多重耐药菌感染（ICU、呼吸科、新生儿室）报告、监测多部门协调控制多重耐药菌医院感染措施,22.病房备用药品的有效管理。专人管理，护士长负责，药剂科督查控制科室备用药品种、数量，严控高危药品备用药实行数量、效期管理“毒、麻、精”药、化疗药、高渗药、易混淆药专项管理。（五专、双管、安瓿、效期、数量）落实领用、补充、报损、退换、结算的规范流程科室执行用药医嘱的护士经药剂专业培训特殊药品保管、调剂符合要求（如冰箱、生物安全柜）,23 护理管理优质护理规划
17、、目标及方案的实施。“以病人为中心”的整体护理工作模式及心理护理实施。跌倒、坠床、压疮发生、报告、处理及效果危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。护理人员具备的技术能力，尤其是危重患者护理抢救技能、生命支持设备操作、紧急处置能力等 24 营养治疗与健康教育,25 设备管理 1.设备需要定期检修、校验。不要忘记设备上的时钟校正。 2.计量设备必须外送强检 3.展开状态的大件设备实行单件管理。附有有使用、通电、保养记录及使用说明书。 4.生命支持类设备，做到随手可及，拿到可用（不能使用的不能存放）。设备送修或已坏要有替件。最好全院统一规定放置地点。 5.床旁设备，如床旁X机、血糖仪、血气
18、分析等，需与常规固定设备进行结果比对。 6.急诊、ICU、病理、手术室、麻醉、苏醒室等急危诊疗科室的设备配置符合相关规范要求 。,26 病区环境 建筑布局符合患者就诊流程和院感管理需要水、电、气、物资供应保障医疗废物和污水处理医院环境整洁、宁静、无烟，面积能满足诊疗卫生洗浴设施清洁、防滑，配备应急呼叫。有适宜危重患者使用的可移动病床。有保护患者隐私的设施和管理措施。安全、舒适、美观，安全是第一位的,27 重症医学管理重症科床位数、医护配备、房屋面积、设备配置及管理。重症监护患者入住、出科符合指征（实务91）实行“危重程度评分”。管道滑脱登记呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所 致
19、泌尿系感染发生、报告，预防与监控到位重症监护病房医院感染目标性监测结果及处理。手 （医、护、陪）、空气、物表多重耐药菌感染控制。医护知晓前五位的医院感染耐药病原微生物名称及控制措施,28 不良事件的暴露及处理不良事件要分类处理：警讯事件：要专题报告，作根因分析，个案追踪，职能科室介入处理；有错误、小损伤事件：作一般分析处理，填表上报，职能科室视情处理；有错误、无损伤事件：科室分析处理；未发生在病人身上的错误：一般填表登记。 结合现代管理方法和工具的应用,29.科室定期召开医疗服务质量分析例会 内容包括但不限于： 病人数或病床周转率 平均住院天数 医疗质量指标（死亡数、低风险病人死亡数、非计划再
20、手术、非预期再入院数、住院超过30天数病例）重点关注7个单病种、18种重点疾病、32种手术质量（特别是本科前5病种）医疗安全指标（跌倒、坠床、压疮、脱管、压 疮、用药错误、输血错误、其他） 院内感染：特别是多重耐药菌感染,合理用药：尤其是化疗药物 激素 肠外营养 处方点评及抗菌素使用分析 合理输血 病历质量 医患纠纷 平均住院费用（药品费用） 数字材料注意与医院下达指标比较（同比与环比）。医院没定的指标与国家标准、同类医院比较。 通过分析情况，找出差距，研讨措施，改进工作,30.病历质量管理：质控五关：1.科室病案质控员按照卫生部病历书写基本规范2010版要求，运用检查表，对病案的及时性、完整
21、性、规范性进行审查。2.科主任审查，签字。3.病案室进行项目检查，不合规退回科室修改补充。4.内涵质量关：医院组织本学科专家，按2013年省卫生厅住院病历内涵质量评估标准进行核查，并定期进行病历质量点评。5.医院质控科采用病历质量控制简表（评审实务295页）进行检查。结果反馈科室，督促科室持续改进。,31.完善科室工作记录医院评审科室文档目录（参考）医师交接班记录本 新技术、新项目开展记录本临床路径管理记录本 抗菌药物应用管理记录本毒麻精神药品管理记录本 疑难、危重病例讨论记录本危急值接收处理记录本 院内多学科综合诊疗会诊记录本医院感染管理记录本,患者健康教育记录本出院病人随访记录本 死亡病例
22、讨论记录本 质量与安全管理工作记录本 医疗不良事件记录本医疗纠纷（预警）登记本 医师资格准入考试记录本业务学习与培训记录本 科务会议记录本,32 消防安全管理 措施落实，讲求实效消防设施：消防队伍：消防检查。病人转移重点救助,33.完善院科质量的实现形式 科室要精准做到上述条款，必须学懂弄通评审细则，至少有一人精通。用“标准”统一全员“信、知、行”。 评审细则不仅适用于这次评审，也是今后医院管理指南。管理者受用长久。 同时要参照执行医院工作制度与人员岗位职责。尤其是13项核心制度,完善院科质量的实现形式（每项工作必须）： A建立标准作业程序（SOP文件） 处事有依据 B培训SOP文件（足够培训） 做到需知道 C贯彻、执行SOP文件（同步、原始记录） 做事留痕迹 D检查、督促、考核（自管与监管） E持续改进、完善提高（同比与环比） 逐步让员工由评审强制行为变成执业习惯行为,期待医院： 院科合力 扎实工作 优异成绩 迎接评审 谢 谢 各 位 ！,
