1、社区高血压自我管理,一、慢性病自我管理概念,二、为什么要开展自我管理,提纲,四、如何开展自我管理,三、自我管理的主要内容和技能,慢性病自我管理：以患者为主体，在卫生专业人员的协助下，患者自己承担起主要的预防性和治疗性保健任务，通过掌握高血压防治必要的技能来提高生活质量，延长健康寿命。自我管理理念源自于心理行为理论范畴。患者自我管理以提高慢性病患者健康生活质量、延长寿命为初衷，通过系列培训课程教给病人自我管理所需知识、技能、提升信心及和医生交流的技巧，帮助慢性病人在得到医生更有效的支持下，主要依靠自己解决慢性病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题。,一、慢性病自我管理概念,一、慢性病自我管理
2、概念,自我管理模式以循征为基础，以病人为中心，激发病人自身潜能；医患合作，病友互助，自我管理。,CDSM：Chronic Disease Self-Management,二、为什么要开展自我管理,我国高血压的现状我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低；全国每年由于血压升高而过早死亡150万；我国每年300万人死于心血管疾病，其中一半以上与高血压相关；全国每年高血压医药费400亿元；高血压占慢病门诊就诊人数的41%，居首位。,我国高血压的现状三 高：患病率高、致残率高、致死率高患病率高：1959年，5.1
3、0% ； 1980年，7.70% ；1991年，12.60%；2002年，18.80%；2010年，20%致残率高：脑卒中发病危险增加4倍；冠心病发病风险增加1.5倍；心力衰竭发病危险性增加6倍。 致死率高：脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾脏疾病等发病和死亡大幅增加。,二、为什么要开展自我管理,二、为什么要开展自我管理,我国高血压的现状三 低：知晓率低、治疗率低、控制率低知晓率低：1991年，26.3% 2002年，30.2%治疗率低： 1991年， 12.1% 2002年， 24.7%控制率低： 1991年， 2.8% 2002年， 6.1%,目前高血压管理随访制度,二、为什么要开展自我管理,是
4、由医生负责的单项管理模式，缺少病人的参与，效果有限；现患病人人数众多，医生相对不足，覆盖面有限；医生的医疗任务重，没有时间在医疗服务时同时提供综合性健康指导服务，不能够过多的了解病人需求，医患关系紧张。,目前慢性病管理随访制度,二、为什么要开展自我管理,慢性病患者自我管理-作用大,二、为什么要开展自我管理,一个人的保健内容构成,自我管理起着重要作用,高血压自我管理-形式好,二、为什么要开展自我管理,过去：一个医生对一个病人（面对面的）现在：服务团队（全科医生、公卫医生、社区护士等）对一群病人是服务团队在社区服务点为高血压病人集中管理,高血压自我管理-意义大,二、为什么要开展自我管理,一定程度上
5、降低血压减少抗高血压药物的使用量最大程度地发挥抗高血压效果 降低其它心血管危险因素,成本效应-投入少,二、为什么要开展自我管理,国内外自我管理情况,二、为什么要开展自我管理,美国：斯坦福大学创建了慢性病自我管理项目，并证实了“让慢性病病人参与决策的自管项目与健康行为与更好的健康结局有显著关系”。 英国：提高了自我效能，自我管理行为以及心理健康水平。 澳大利亚：对华裔，越南裔，意大利裔，希腊裔移民的自我管理项目研究，证实了其在提高精力，体力活动，症状管理水平，自我效能，自评健康，疼痛，改善疲劳和疾病所致痛苦的有效性。 伊朗：对COPD病人的健康状况有明显改善。 上海：通过社区随机对照实验证实了其
6、在改善自我管理行为，自我效能，部分健康状况，减少住院次数，降低医疗费用的有效性。 香港：提高了自我效能，增加使用认知方法来管理疾病和症状。,实践证明,自我管理是一项简单易行、效果明确的基本干预措施 没有副作用，但能够在大部分人身上产生一定的作用 无需太多的人力、物力、财力、时间、高深的技术 特别适合我国人口众多、医疗资源不足的国情，对辖区实现公共卫生服务均等化起到了一定的推动作用。,截止目前，全世界范围内已经有900多个机构组织实践了慢性病自我管理项目，该项目已成为一项适合于不同地区、种族、文化的多种慢性病病人普适性健康教育项目。,支持小组模式 自我效能理论 管 理 环,三、自我管理主要内容和
7、技能,自我管理的理论基础,三、自我管理主要内容和技能,自我管理的理论基础,支持小组：人们通过相互学习来提高生存的本领；通过相互支持可以缓解心理压力和改变行为；,三、自我管理主要内容和技能,自我管理的理论基础,自我效能（self-efficacy）：指的是个体对自己执行某一特定行为的能力大小的主观判断，即个体对自己执行某一特定行为并达到预期结果的能力的自信心。慢性病人健康功能、症状的改善主要取决于“自我效能”的提高；,我行！我能做到！,健康状况,健康行为,信念和情绪,三、自我管理主要内容和技能,自我管理的理论基础管理环（PDCA),PLAN1. 分析现状，找出存在的质量问题1.1 确认问题1.2
8、 收集和组织数据1.3 设定目标和测量方法2. 分析产生质量问题的各种原因或影响因素3. 找出影响质量的主要因素4. 制定措施，提出行动计划4.1 寻找可能的解决方法4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源,DO5. 实施行动计划,CHECK6. 评估结果（分析数据）,ACT7. 标准化和进一步推广8. 在下一个改进机会中重新使用PDCA循环,PDCA的8个步骤,医疗或行为管理（medical management) 照顾自己的健康问题。定期服药或医学检查、改变膳食和其他高危行为、使用一些辅助装置等。,角色管理(role management)：建立和保持在社会、工作、家庭和朋友中
9、的新角色，从而继续履行自己的责任和义务，正常参加工作、与家人朋友相处等。,情感管理(emotion management)：指处理和应对疾病所带来的各种情绪，妥善处理情绪的变化，如抑郁、焦虑以及恐惧等。,三、自我管理主要内容和技能,慢性病患者自我管理的内涵,了解自己的健康状况积极地与医护人员规划健康生活计划按照拟定的计划进行关注并处理相关症状积极面对慢性病给身体、心理和社交带来的影响实现并保持健康生活习惯,六 大 原 则,解决问题的技能,制订决策的技能,获取和利用资源的技能,建立伙伴关系的技能,采取行动的技能,五项核心技能,在管理疾病的过程中，患者能够认识自身问题所在，能与他人一起找到解决问题
10、的方法，采用适合自己的方法积极尝试解决自身问题并能够帮助他人；并评估用该方法是否有效。,问题的定义（problem definition),措施的执行（solution implementation),解决办法的产生（generation of possible solutions),结果的评价（evaluation of results),解决问题的技能,学会与医护人员及组员一起制订适合自己的、切实可行的目标、措施和行动计划。,如何进行体育锻炼？什么时候锻炼、足够或过量了？抽烟或饮酒与高血压的关系？如何制定高血压患者的食谱？,制订决策的技能,知道如何从医疗机构或社区卫生服务机构、图书馆、互联
11、网、家人朋友等渠道，获取和利用有利于自我管理的支持和帮助。,服务中心：哪里？多远？如何联系？社区资源：图书馆、报纸、杂志、电视等网络资源：专门网站、宣传知识电话号码：120、医生、医院、家人、单位等,获取和利用资源的技能,学会与卫生服务提供者及小组成员交流沟通、相互理解和尊重、加强联系，最终建立起伙伴关系，共同管理疾病。,充分沟通 相互理解和尊重 加强联系 建立伙伴 共担管理疾病,建立伙伴关系的技能,学习如何改变个人的行为，制订行动计划并付诸实施，确保对行动的信心和决心，对采取的行动进行评估，完善自己的行动计划使得更易于实施。,学习如何改变个人的行为 制定一个短期的行动计划并付诸实施 确保对行
12、动的信心和决心 对采取的行动进行评估 完善自己的行动计划使得更易于实施,采取行动的技能,患者自我管理的优点,慢性病患者自我管理的模式与传统的保健服务模式比较，最大的不同：病人和卫生保健人员的角色不同、医-患关系不同！,自我管理,传统模式,病 人,医务人员,医患关系,积极参与者，监测和反馈症状、疾病的日常管理,被动接受者，服从医生的安排,作为病人的伙伴、健康顾问、教师、为病人提供治疗建议,选择和实施各种治疗方案,共同参与型,主动-被动型,三、自我管理主要内容和技能,小组长授课,志愿小组长培训,四、如何开展患者自我管理,充分的社会动员,充分的社区动员,,社区动员 充分动员 ，时间3-6个月动员活动
13、：-社区会议和个别面谈-社区培训班-社区内张贴海报-给每户家庭发宣传单-团队成员口头宣传,小组长培训, 确定小组长（2人） 对小组长培训 选择活动地点 确定活动保障,,志愿小组长讲课的好处,本身是慢性病患者，同病相怜的感情基础使自我管理教育更具凝聚力； 志愿指导者用最接近病人的语言，表达对疾病的理解，用最真切的情感体恤病友的疾苦； 创建主动参与的氛围、挖掘病友成功经验，为教育提供了活教材； 病友间的相互督导，有助于树立信心，成功改变行为，达到教育目的；节省医疗成本，提高疾病控制效果。,,小组讨论 -两个经培训的志愿小组长 -10-15名病人除了健康教育课程，还有社区医生的保驾护航,形 式,上课
14、要准备的物资,场地、挂图、黑板（白板）、书、粉笔（水笔）、粉笔擦、姓名牌,患者自我管理小组活动方式,组长、副组长,患者自我管理小组成员,活动共6次，可每周1次，每周2小时左右。由经培训的志愿小组长组织，每组10-15名病人。讲课为主，结合病友交流、讲座等形式。,第一课 课程概述,目的介绍组员相互认识。向组员讲述什么是高血压自我管理。了解组员因患高血压病所引起的各种问题。认识高血压及其主要危险因素。让组员了解到行动计划是一个最关键的自我管理工具。目标 在本课结束时，每位组员应该能够：明确高血压病的主要危险因素。明确一系列高血压病的共同的问题。制定出下周自我管理行为改变的行动计划。,第一课 课程概
15、述,课程安排活动一：组员自我介绍、找出共同问题 （30分钟）活动二：认识高血压 （20分钟）活动三：课程概述和任务 （10分钟）课间休息 （10分钟）活动四：什么是自我管理 （10分钟）活动五：介绍如何进行目标设定 （20分钟）活动六：制定一个行动计划 （25分钟）活动七：结束 （ 5分钟 ）,第二课 情绪管理,目的向小组成员介绍解决问题的技巧。讨论如何会产生情绪低落、紧张、愤怒、担心等不良情绪及其管理。介绍放松方法：引导性想象。目标 在本课结束时，组员将能够：明确解决问题的步骤。讨论用于管理情绪低落、紧张、愤怒、担心的方法。说出至少四种引起疲劳的原因。制定下一周的行动计划。,第二课 情绪管理
16、,课程安排活动一：反馈/解决问题 （20分钟）活动二：处理情绪低落、紧张、愤怒、担心 （35分钟）课间休息 （10分钟）活动三：放松：引导性想象 （15分钟）活动四：制定周行动计划 （15分钟）活动五：结束 （ 5分钟 ）,第三课 运 动,目的向小组成员介绍锻炼的好处。向组员介绍耐力锻炼。帮助组员学会肌肉放松。向组员介绍不同的锻炼类型。帮助小组成员选择合适的锻炼项目，制定健身计划。向组员介绍疲劳的原因及处理方法。目标 在本课结束时，组员将能够：说出至少3项锻炼对高血压控制的好处。通过选择一个长期锻炼的项目来制定一个健身计划。,第三课 运 动,能说出“锻炼过量”标准。进行肌肉放松。说出3种监测耐
17、力锻炼的方法。扩充及修改他们的耐力锻炼计划。说出至少4种引起疲劳的原因。为下周订一份周行动计划。,第三课 运 动,课程安排活动一：反馈/解决问题 （25分钟）活动二：锻炼的介绍 （20分钟）活动三：耐力锻炼：多少足够 （25分钟）课间休息 （10分钟）活动四：疲劳的管理 （10分钟）活动五：肌肉放松 （10分钟）活动六：制定一个行动计划 （20分钟）活动七：结束 （ 5分钟 ）,第四课 合理膳食,目的讨论如何增强自信心的方法。介绍合理膳食。向组员介绍交流的技巧。目标 在本课结束时，组员将能达到：学会自我交谈的方法。能改变不良的饮食习惯。为下一周制定一份行动计划。,第四课 合理膳食,课程安排活动
18、一：反馈/解决问题/制定一份行动计划 （30分钟）活动二：如何增强自信：自我交谈 （15分钟）活动三：合理膳食 （20分钟）课间休息 （10分钟）活动四：交流的技巧 （15分钟）活动五：放松练习 （10分钟）活动六：结束 （ 5分钟 ）,第五课 控制体重,目的提供组员体重控制的总的看法。让组员学习有关合理用药的知识及技巧。让组员有机会进行血压的自我监测技能训练。让组员有机会再练习放松技巧。目标 在本课结束时，小组成员将能够：知道至少2种体重控制的方法。至少知道高血压药物使用的目的、副作用，如何和医生配合使用药物。帮助组员学会进行血压的自我监测。,第五课 控制体重,课程安排活动一：反馈/解决问题
19、/制订行动计划 （30分钟）活动二：体重控制 （15分钟）活动三：药物使用的相关问题 （20分钟）课间休息 （10分钟）活动四：血压的自我监测 （30分钟）活动五：放松练习 （10分钟）活动六：结束 （ 5分钟 ）,第六课 戒 烟,目的学习如何戒烟。学会如何寻找和利用社区资源。如何与医生配合。如何评价其它高血压疗法。为将来做计划。目标 在本课结束时，小组成员将能够：知道吸烟对高血压的危害。知道如何与医生配合。知道至少三种寻找社区资源的方法。,第六课 戒 烟,课程安排活动一：反馈/解决问题/制订行动计划。 （20分钟）活动二：寻找和利用社区资源。 （15分钟）活动三：戒烟。 （15分钟）课间休息
20、 （10分钟）活动四：与医生配合。 （10分钟）活动五：其它高血压疗法 。 （15分钟）活动六：回顾过去，展望未来。 （15分钟）活动七：结束 （ 5分钟 ）,开展自我管理注意事项,1. 准时出席每一节课程或活动。2. 上课时关掉手提电话。3. 尊重他人及他们的意见。4. 严格保守秘密。5. 积极主动参与到活动中。6. 制定及完成一周的行动计划。7. 用最少两星期时间体验任何新学到的东西。8. 每星期与你的伙伴通电话。,自我管理小组成员注意事项,严格遵守小组长的职责要求,不要在课程中加入其他内容,充分鼓励和启发调动组员的参与,充分调动每个组员的主观能动性,自我管理小组组长注意事项,开展自我管理注意事项,实现组长、组员之间的互动交流,,
