1、 申请资助项目必填 山东大学学生及家庭情况调查表 学院： 专业： 年级： 学生基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证号码 政治面貌 家庭所在地 城镇 农村 毕业 高 中 高中 班主任姓名 及 手机 家庭 成员情况 家庭详细 地址 联系电话 姓名 年龄 称谓 工作（学习）单位 健康情况 目前在学情况 （未在学请勿勾选） 健康小病 /轻残大病 /重残 小学初中高中大学（含研究生） 健康小病 /轻残大病 /重残 小学初中高中大学（含研究生） 健康小病 /轻残大病 /重残 小学初中高中大学（含研究生） 健康小病 /轻残大病 /重残 小学初中高中大学（含研究生） 健康小病 /轻残大病 /重残
2、 小学初中高中大学（含研究生） 家庭类型 孤儿 单亲 残疾 烈士子女 优抚对象子女 建档立 卡贫困户 低保 家庭 农村 特困救助供养家庭 其他 （ 可 多选， 均 需提供相关证明材料） 家 庭 经 济 情 况 家庭 收入 情况 主要 来源 家庭成员年工资收入（包含工资、奖金、养老金等以及打工收入） 家庭个体经营年总收入（包含个体手工业、商业买卖等） 资产年收入（房产出租、存款利息及股票、基金、债券收益等） 家庭农业年净收入（扣除化肥、农药、种子、税费等农业支出） 家庭副业年净收入（包含渔业、畜牧业、林业等） 其他收入 本年度收入 总计 _元 家庭 负债情况 主要 原因 _ 负债 金额 _元 家
3、庭人口 情况 家庭 人口 _人 家庭劳动力 _人 家庭人均年收入 _元 学费 及生活费情况 学费 来源： 家庭 收入 非 家庭成员 资助 非 助学贷款类借款 助学 贷款 家庭 提供的月生活费 _元 /月 居住 房屋性质 宅基地 自建房 租赁 房 经济适用房 等 政府 保障用房 自购房 其他 家用 电器及交通工具 冰箱 电视 洗衣机 电脑 空调 机动车 （价值 _万） 家庭 所在地是否贫困县 否 是 （ 国家级 省级 ） 本年度家庭成员 年大笔支出情况 家庭成员大病支出 元 （金额超过 1 万元需提供医疗费票据复印件） 家庭成员非义务制教育支出（包含本人） 学费 元 住宿费 元 家庭遭受自然灾害，农作物或家庭财产受损严重 元 其他（详细说明） _ 元 签章 学生 本人 (签字 ) 学生家长或监护人 （签字） 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 民政部门详细通讯地址及 电话 居委会（村委会）联系人 及联系电话 所在学院意见 部门（签章）： 年 月 日 备注： 1.本表格中“ 家庭 成员 ”指由 父母、 未建立家庭的兄弟姐妹 、合住的祖父母外祖父母 等直系亲属 。 2.合格的 民政部门公章 包括 ： 乡镇政府公章、乡镇 民政办公室公章、县市政府公章、县市民政局公章以及街道办 事处公章等 ，择一盖章即可。
