1、抗高血压药物优化治疗策略与进展,广州市红十字会医院吴同果,内 容,高血压的危害抗高血压药物治疗的有效性抗高血压药物优化治疗原则用药时机降压目标值常用降压药物选择原则联合用药原则小结,高血压,高血压定义,蛋白尿,左室肥厚,周围血管,脑,972,000,000人,160,000,000人,高血压流行现状令人堪忧,2006年ISH福冈会议,2002年全国居民营养与健康状况调查,全球高血压患者人数,我国高血压患者人数,最新研究表明,欧美国家3564岁人群，高血压的患病率约50%。中国高血压患病率16（1220）%，我国高血压患者人数已达2亿。,Lancet 2002,360:1903,血压、年龄与脑卒
2、中死亡率(100万人群资料分析),IHDIschemic Heart Disease,Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913.,收缩压,舒张压,IHD Mortality(Floating Absolute Risk and 95% CI),Usual Systolic BP (mm Hg),50-59 years,60-69 years,70-79 years,80-89 years,Age at risk:,40-49 years,血压、年龄与冠心病死亡率(100万人群资料分析),CVmortalityri
3、sk,SBP/DBP (mm Hg),0,1,2,3,4,5,6,7,8,115/75,135/85,155/95,175/105,CV Mortality Risk Doubles WithEach 20/10 mm Hg BP Increment*,*Individuals aged 40-69 years, starting at BP 115/75 mm Hg.CV, cardiovascular; DBP, diastolic blood pressure; SBP, systolic blood pressure.Lewington S et al. Lancet. 2002;36
4、0:1903-1913.Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.,高血压对心血管病发病的归因危险,25%,73.2%,55.5%,Adjusted for age,sex, TC, HDL-c, smoking, diabetes,BMI etc by Cox regression.,中国高血压的危害,阜外心血管病医院顾东风教授和美国杜兰大学何江教授等人研究显示:中国2005年血压升高导致233万人死亡，其中127万人过早死亡。 高血压已成为危害我国人民健康的头号杀手。,-The Lancet杂志2009年10月6日在线版,内 容,高血压的危害
5、抗高血压药物治疗的有效性抗高血压药物优化治疗原则用药时机降压目标值常用降压药物选择原则联合用药原则小结,降低缺血性心脏病(ICD)死亡率7%,降低卒中死亡率10%,SBP平均降低2 mmHg,SBP：收缩压；IHD：缺血性心脏病Lewington S，et al. Lancet 2002; 360:1903-1913.,荟萃分析：61个前瞻性观察研究1 000 000名成人12 700 000患者-年,降压治疗的益处,降压治疗的益处,平均下降 脑卒中 3540% 心肌梗死 2025% 心力衰竭 50%,美国JNC-7指出，临床研究结果表明，血压降低10/5mmHg，可使卒中减少3540%，MI
6、减少2025%，HF减少50%。中国研究表明：降低1mmHg，卒中降低35%，MI降低20%。降压也可使动脉粥样斑块逆转（若血压120/80 mmHg）,降压药使用不仅限于高血压患者,2009、5英国医学杂志Malcolm Law等Meta分析19662007年间完成的147项随机临床试验，共计958000例6069岁患者结果表明：无论使用何种降压药，血压下降10/5mmHg，可减少1/4的冠心病（CHD）事件风险，1/3的卒中风险，心力衰竭的风险也下降1/4。对于那些伴有心血管风险，且能从降低血压中获益的人群，都应服用降压药物，无论是否血压140/90mmHg。,中国高血压的危害,阜外心血管
7、病医院顾东风教授和美国杜兰大学何江教授等人研究显示:2005年,我国高血压导致233万人心血管病死亡，其中127万人过早死亡。其中22万由高血压前期所致。农村地区约148万，而城市居民仅84万死于高血压所致的心血管疾病。脑血管疾病所致的死亡占大多数。高血压已成为威胁我国人民健康的头号杀手。,-The Lancet杂志2009年10月6日在线版,根据Meta分析， Malcolm Law等研究人员的结论,高血压指南应当简化，不管有无高血压，每个人都能从降压中获益。所有人到了一定的年龄，都应该服用降压药物，而不是每人都需要测量血压，然后再根据血压的情况选择性的服药。血压不应当有“正常值”，这与流行
8、病学得到的结论也是相同的。不能只重视心血管疾病的二级预防，而忽视一级预防。,内 容,高血压的危害抗高血压药物治疗的有效性抗高血压药物优化治疗原则用药时机和降压目标值常用降压药物选择原则联合用药原则小结,收缩压下降与CVD危险汇萃相关分析,Staessen JA. J Hypertens 2003,21:1055,All cardiovascular events,Difference (referecne minus experimental in systolic pressure (mmHg),TrialsNumber ofOdds ratios Diferecevents/paitien
9、ts(95% Cls)(SD)OldNewMIDAS/NICS/VHAS37/135839/1353STOP2/CCBs637/2213636/2196NORDIL453/5471466/5410INSIGHT397/3164383/3157ALLHAT/Aml 3941/152552432/9048ELSA 33/115727/1177CCBs without CONVINCE5498/286183983/223413.6% (2.4) 2P=0.14Heterogeneity P=0.78CONVINCE365/8297364/8179All CCBs5863/369154347/3052
10、03.4% (2.3) 2P=0.15 Heterogeneity P=0.86UKPDS78/358107/400STOP2/ACEIs637/2213586/2205CAPPP401/5493438/5492ALLHA/Lis3941/152552514/9054ANBP2429/3039394/3044All ACEIs*5486/263584039/201952.6% (3.6) 2P=0.59Heterogeneity P=0.006LIFE 588/4588508/4605SCOPE268/2460242/2477All ARBs856/7048750/7082-14.3% (5.
11、5) 2P=0.004Heterogeneity P=0.69ALLHAT/Dox2245/152681592/9067All trias*7627/5285310728/66864-1.4% (4.8) 2P=0.69Heterogeneity P80岁的高血压患者，选择降压药物治疗。高危患者降压最适区间下限不宜低于120/70 mmHg（CHD、DM等）,2009ESC降压治疗的更新要点,按循证和指南指导临床实践，更要个体化治疗。指南坚持目标血压值140/90 mmHg，高心血管风险患者血压133, 女124 mol/L)蛋白尿(300 mg/24h),周围血管疾病,重度视网膜病变出血或渗
12、出视乳头水肿,钙拮抗剂（CCB）,二氢吡啶类CCB：无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无影响。我国大量临床研究证明，CCB可显著减少脑卒中事件，故推荐基层使用。CCB适用于大多类型高血压，尤其对老年高血压、ISH、稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者使用。,中国3个城市的卒中发病率,我国是全球卒中的第一大国,Stroke. 2006;37:63-68,年龄校正的发病率（/10万人年）,我国每年新发脑卒中200万人 ，卒中死亡人数165万人,每年因卒中死亡的人数（万）,World Health Organization. Atlas of Heart Disease and
13、Stroke. http:/www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/,3个国家每年卒中死亡人数,钙拮抗剂治疗高血压的长处,老年患者有较好降压疗效高钠摄入不影响降压疗效非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用在嗜酒的患者有显著降压作用适用于合并外周血管病患者抗动脉粥样硬化作用,2009欧洲心脏病学会年会,ISH亚组患者接受冠心病强化基线治疗,Elliott & Meredith, ESC 2009,ISH,硝苯地平控释片是最适合冠心病合并ISH治疗的CCB,冠心病合并ISH硝苯地平控释片显著减少事件发生,钙拮抗剂为主体的治疗方案及适应
14、症,CCB + 利尿剂 ISHCCB + -阻滞剂 CHD CCB + ACEI CHD, AS, 肾脏损害 CCB + ARBCHD, AS, 肾脏损害CCB + -阻滞剂 + 利尿剂 重度或急进型高血压CCB + ACEI + 利尿剂 ISH, DMCCB + ARB ？ + 利尿剂 ISH, DMCCB + -阻滞剂 + ACEI CHD,钙拮抗剂（CCB）,CCB用于降压可单用或与其他4类药联合应用。二氢吡啶类CCB对伴有心力衰竭或心动过速患者应慎用。不稳定性心绞痛患者不应使用硝苯地平（心痛定？）不良反应：少数病人可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等。,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,A
15、CEI降压作用明确、保护靶器官证据较多，对糖脂代谢无不良影响。适用于12级高血压，尤其对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗塞后、心功能不全、DM肾病、非DM肾病、代谢综合征、蛋白尿、微量白蛋白尿患者有益。,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,ACEI可与小剂量噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用。注意咳嗽等不良反应，偶见血管神经性水肿。,血管紧张素受体-1拮抗剂（ARB),ARB降压作用明确、保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。适用于12级高血压，尤其对高血压合并左心室肥厚、心力衰竭、心房纤颤预防、DM肾病、非DM肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者
16、有益。ARB也适用于服用ACEI咳嗽患者,参加的地区：中国是研究中心之一，见证探索和实践之旅,North America3,000,Asia-Pacific600,Africa200,Latin America 1,000,Europe 4,000,5大洲，718个中心参加研究中国：8个中心，300例患者参加研究,Am Heart J 2008;0:1-10,存在IGT，且满足1个心血管危险因素(55岁) 或已知的心血管疾病(50岁),入选患者的心血管疾病既往心梗(1月前)稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛(1月)多支血管搭桥手术(4年前)或有心绞痛既往四肢搭桥手术或经皮血管成形术既往非创伤性四肢或
17、足部截肢间歇跛行史合并至少一侧的踝-臂血压比值0.8严重的外周动脉狭窄(50%)动脉粥样硬化导致的卒中(1月前),入选患者的心血管危险因素早发CVD家族史吸烟高血压LDL胆固醇水平升高非HDL胆固醇水平升高(如果甘油三酯200mg/l或接受降脂治疗)ECG显示左室肥厚微量白蛋白尿(蛋白肌酐比30mg/g),入选患者：IGT合并心血管危险因素或CVD的人群,Am Heart J 2008;0:1-10,缬沙坦：生活方式干预基础上显著减少IGT伴CV风险患者糖尿病危险14%,Placebo1722 events (36.8%)Valsartan1532 events (33.1%),血管紧张素受体
18、-1拮抗剂（ARB),ARB可与小剂量噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用。偶见血管神经性水肿等不良反应,利尿剂,降压作用明确。小剂量噻嗪类适用于1级高血压。常规剂量噻嗪类适用于12级高血压或脑卒中二级预防，也是难治性高血压的基础药物之一。尤其对老年高血压、心力衰竭患者有益。,利尿剂,可与ACEI/ARB、CCB合用，但与-B联用时，应注意对糖脂代谢的影响。慎用于糖脂代谢异常者。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有影响，要定期检测。,受体阻断剂（ -B）,降压作用明确。预防卒中不如其他降压药，但预防心衰、心梗后患者的死亡优于其他药。小剂量适用于伴心肌梗死后
19、、冠心病心绞痛或心率偏快的12级高血压。对心血管高危患者的猝死预防有预防作用。可与二氢吡啶类CCB合用。不宜和利尿剂联合，联合不能用于DM、MS和DM高危者。,血压 = 心排血量 x 周围血管阻力,高血压 = 心排血量增加 和/或 周围血管阻力增加, 前负荷, 体液容量,肾：钠潴留,外源性钠摄入,遗传因素, 心肌收缩力 心率,血管收缩,交感神经系统,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,Kaplan NM. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994,高血压的形成机制,受体阻断剂（ -B）,-B对哮喘、慢性阻塞性肺气肿、严重窦性心动过缓及房室传导阻滞患者禁用。慎用于糖耐量异常者或
20、运动员注意支气管痉挛、心动过缓等不良反应长期使用要注意对糖脂代谢的影响。,一 日 一 次,平 稳 降 压,疗 效 持 久,比索洛尔: 理想的高血压治疗药物,超选择性1 阻滞, -受体阻断剂（ -B）,降压作用明确。适用于高血压伴前列腺增生患者。体位性低血压者禁用。心力衰竭患者慎用。开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生。使用中注意坐立位血压。,固定复方制剂,常用的高血压治疗药物使用方便，可改善治疗的依从性。注意相应组成成分的适应症和禁忌症。,内 容,高血压的危害抗高血压药物治疗的有效性抗高血压药物优化治疗原则用药时机和降压目标值常用降压药物选择原则联合用药原则小结,联合用药原则,降压药联合是
21、不同种类降压药的组合，应避免同种类降压药的组合。一般选择常用五类降压药物之间的联合方案。部分患者需要联用34种药物，必要时也可用其他组合，包括： -B中枢作用药： 2-受体激动剂-可乐定等咪哒唑啉受体调节剂、血管扩张剂组合。,联合用药策略,大多高血压患者需要联合应用至少两种降压药物才可使血压达标。两种降压药物的联合应用可能具有优势，可作为初始降压用药，特别是对于高危患者。建议在初始降压药物基础上，逐类加用其他药物，除非因不良反应或缺乏降压作用而停用初始降压药物。,根据患者血压水平和危险程度，初始治疗选择小剂量单药或小剂量两种药联合。血压160/100mmHg，或低危、部分中危患者：初始治疗选择
22、小剂量单药。血压160/100mmHg，或高危患者：初始治疗选择小剂量两种药联合。治疗中血压未达标者，可增加原用药剂量或加用小剂量其他种类降压药。,初始小剂量是指常规量的1/4至1/2。,利尿剂与ACEI、ARB或CCB联用更有助于改善预后，新近研究显示，ACEI与CCB联用疗效更佳。 ARB与CCB联用似乎也合理有效，无论何时启动固定剂量复方制剂降压治疗，均可简化治疗方案，应优先选用。,降压药联合方案,推荐方案：CCB+ACEI/ARBACEI/ARB+小剂量利尿剂CCB（二氢吡啶类）+小剂量-BCCB（二氢吡啶类）+小剂量利尿剂必要时慎用方案小剂量利尿剂 + 小剂量-B -B + -B（心
23、功能不全者慎用 -B）,降压药组合方案,CCB,利尿剂,ARB,-B,ACEI, -B,FEVER,VALUE,ASCOT ,ACCOMPLISH,CHIEF,ADVANCE,ALLHAT,LIFE,降压药组合方案,CCB,利尿剂,ARB,-B,ACEI, -B,ONTARGET,ASCOT,临床研究(ACCOMPLISH)结果，CCB氨氯地平与ACEI贝那普利复方制剂明显优于利尿剂氢氯噻嗪与贝那普利复方制剂，显著降低各种血管性并发症风险。原来欧洲高血压指南的“六边形”原则应适当修改，CCB或噻嗪类利尿剂与ACEI或ARB进行联合治疗可能是最为合理且证据较多的方案。当然，CCB与噻嗪类利尿剂或
24、受体阻断剂联合治疗仍有强烈的合理性.,老老年高血压的联合治疗,HYVET 研究中以较小单一剂量的利尿剂缓释吲达帕胺（1.5 mg/d）为基础治疗，加用药物为 24 mg/d ACEI培哚普利，剂量也较小。因此， 选择这些降压作用和缓的药物，很可能是HYVET研究结果与以前所进行的80岁以上高血压患者临床研究的荟萃分析有明显差别的原因之一。,联合用药方式,临时配比处方可以根据临床需要，调整药物品种和剂量更利于个体化选择固定复方制剂采用固定配比复方，使用方便。有利于提高病人的治疗依从性。,高血压的相关治疗,高血压常伴有多种危险因素，或并存临床疾患。积极治疗高血压的同时，应综合干预，控制患者总体心血
25、管危险，处理并存的临床疾患，尤其要治疗：脂质代谢紊乱糖尿病冠心病脑血管病-,内 容,高血压的危害抗高血压药物治疗的有效性抗高血压药物优化治疗原则用药时机和降压目标值常用降压药物选择原则联合用药原则小结,常用降压药物,利尿剂：应用最早、廉价有效ACEI：抑制RAAS，多脏器保护 ARB：抑制RAAS，多脏器保护 CCB：最常用、强效降压联合首选-阻滞剂：心脏保护最好、减少猝死- 阻滞剂：前列腺肥大一箭双雕、备选,强制指征患者降压药使用,利尿剂 阻滞剂 ACEI ARB CCB心力衰竭 心肌梗死后 高危心血管病 糖尿病 慢性肾脏病 预防脑卒中再发 代谢综合征 ISH (老年人) 心绞痛 妊娠 ,降压药组合方案,CCB,利尿剂,ARB,-B,ACEI, -B,ONTARGET,ASCOT,谢谢大家！,
