1、 青海省科学技术奖励 提名 书 （ 重大贡献奖 ） 一、被提名人基本情况 序号： 编号： 提名者 姓 名 性 别 民 族 贴 照 片 处 身份证号 党 派 出生日期 出 生 地 从事专业 文化程度 学 位 授予时间 院 士 当选时间 国 籍 职 称 职 务 电子信箱 单 位 名 称 通讯 地址 邮政编码 联系电话 单位： 手机： 传 真 电子信箱 住宅 通讯地址 住宅电话 邮政编码 传 真 受教育情况： 青海省科学技术奖励工作办公室制 二、提名意见 （适用于专家提名） 姓 名 身份证号 院 士 学 部 重大贡献奖 是 否 年 度 工作单位 职 称 学科专业 通讯地址 邮政编码 电子邮件 联系电
2、话 提名意见： 声明：本人遵循青海省科学技术奖励办法、青海省科学技术奖 励办法实施细则等有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供提名材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。 本人已征求被提名者同意；作为提名者，本人同意在项目公示时向社会公布；本人承诺根据需要参加答辩，接受评审专家质询；如产生争议，保证积极调查处理。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。 专家签名： 年 月 日 二、 提名意见 （适用于单位提名） 提名者 通讯地址 邮政编码 联系人 联系电话 电子邮件 传 真 提名意见： 声明：本单位遵循
3、青海省科学技术奖励办法、青海省科学技术奖励办法实施细则等有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供提名材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。 如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极调查处理。 单位（盖章） 年 月 日 三、工 作 简 历 年 月至 年 月 工 作 单 位 职务、职称 四、被提名人的主要科学技术成就和贡献 五、主要的科学发现、技术发明或技术创新要点 六、被提名人发表论文、专著及被引用情况 七、被提名人曾获科技奖励情况 获奖时间 获 奖 项 目名称 奖 项 名 称 奖励等级及排名 授奖部门 本表所填科技奖励是指： 1.国务院设立的科技奖励； 2.省、自治区、直辖市政府和国务院有关部门、中国人民解 放军设立的科技奖励； 3.经科技部批准的社会力量设立的科技奖励。 4.省部级和国家的荣誉称号、表彰。 八、主要知识产权证明目录 序号 授 权 项 目 名 称 知识产权类别 国 别 授权号 九、被提名人工作单位意见 单位盖章 年 月 日
