1、青岛市科技创新智库申报书 青岛市科技创新智库智库 申 报 书 智 库 名 称 智 库 负 责 人 智 库 依 托 单 位（盖 章） 单 位 地 址 邮 政 编 码 填 表 日 期 青岛市科学技术 局 制 青岛市科技创新智库申报书 1 填 表 说 明 1、填写申请书前，请仔细阅读青岛市科技创新智库管理办法及其他有关管理规定。 2、申请书要实事求是填写，数据真实、可靠，文字表述明确、严谨和简练， 本表一律用 A4 纸填写，正反面打印。 3、研究领域自主申报，申报研究方向最多不超过 3 个。 一、基本信息表 智库名称 组织类 型 A独立设置 B非独立设置 依托单位 挂靠具体院、所、系、部门等 智库负
2、责人 职务 职称 联系电话 手机 智库联系人 电话 手机 e-mail 传真 通讯地址 邮编 依托单位 主管部门 联系人 电话 手机 e-mail 传真 通讯地址 邮编 智库研究领域 申报 智库类型 A.综合类 B.专业类 研究方向（一） 学术带头人 研究方向（二） 学术带头人 研究方向（三 ） 学术带头人 合作研究及成果应用单位 青岛市科技创新智库申报书 3 二、设立科技创新智库的意义和必要性 （包括： 1.智库在科技创新战略研究方面的总体实力与特色优势； 2.智库开展科技创新战略研究成果积累，以及对市委市政府决策的支撑情况； 3.智库 对青岛市 未来 科技创新发展 的 意义 和必要性。 ）
3、 青岛市科技创新智库申报书 4 三、研究方向 研究方向（一） 主要学术带头人 （本研究方向的特色、主要研究内容、学术优势以及研究任务、总体目标等） 青岛市科技创新智库申报书 5 研究方向（二） 主要学术带头人 （本研究方向的特色、主要研究 内容、学术优势以及研究任务、总体目标等） 青岛市科技创新智库申报书 6 研究方向（三） 主要学术带头人 （本研究方向的特色、主要研究内容、学术优势以及研究任务、总体目标等） 青岛市科技创新智库申报书 7 四、研究队伍 1人员总数 其中 专职人员 兼职人员 2.职称、学位、年龄构成 正高职称 副高职称 中级职称 硕士 博士 30 岁及以下 31-45岁 46-60岁 61 岁及以上 专职人员 3.现有 引进、 兼职 人员情况 青岛市科技创新智库申报书 8 5研究人员构成 序号 姓 名 性别 出生年月 职务 职称 研究方向 学历 学位 专职 /兼职 工作单位 （可加行） 青岛市科技创新智库申报书 9 五、智库负责人基本情况 姓名 性别 民族 出生年月 职务 职称 从事专业 学历 学位 担任导师 电 话 手机 E-MAIL 传真 研究领域及方向 工作单位及所在院系所或部门 通讯地址 邮政编码 （包括工作简历、承担课题、科研成果、获奖情况、获得荣誉、兼职情况等）
