1、江苏省肿瘤医院 放疗科 许建华2017年12月,食管癌的非手术治疗,我国发病率世界最高，地区分布不均，性别分布不均，我国鳞癌占绝对多数，西方以腺癌为主鳞癌主要的发病因素：食物、饮用水污染，特定营养素缺乏以及烟酒消费腺癌主要的发病因素：胃食管反流疾病（GERD）和肥胖,食管癌的流行病学特点,位置：C7T11下缘分段： 颈段：环状软骨到胸骨切迹（20cm） 胸上段：胸骨切迹到隆突（25cm） 胸中段：25cm-30cm 胸下段：30-40cm 胃食管连接处（GE junction）：包括腹段 食管，食管胃交界处及其5cm以内的部分,食管的解剖,黏膜层、黏膜下层、肌层、外膜或浆膜层,食管分层,食管黏
2、膜层富有纵行的淋巴网 ：早期（T1）病变就可出现远隔淋巴结转移 黏膜下层淋巴网与肌层和外膜淋巴网相互沟通 ：淋巴结移模式多变，难以预测,淋巴引流,Huang wei et al RO 2010,肿瘤侵犯深度与淋巴结转移直接相关,Kodama M et al. Surgery 1998,食管癌的区域淋巴结RTOG分组,2区,4区,4区和5区,4区、5区和7区,分期 AJCC7th,分期 AJCC 7th,与第六版的区别,为什么要重新分段？,食管癌的重新分段,陈龙奇 中国胸心外科杂志 2008,食管癌分段,病灶部位：按肿瘤上边缘所在位置规定肿瘤的分段归属。,下咽 颈段胸廓入口 上段 奇静脉弓下缘
3、中段下肺静脉下缘 下段 距贲门5cm处,食管癌的分段,第七版分期：分期很好的反映预后,外科分期中国病例数纳入太少(亚裔33%）分期未反映食管癌位置对预后的影响,局限,食管切除术是主要的治疗手段，30%-40%能切除，20%可行根治性切除全食管切除或至少有5厘米安全距离必须清扫区域淋巴结，淋巴结的清扫数目和预后有关即使R0切除，局部区域复发率仍达30%远处转移30-50%早期预后较好，晚期则很差,食管癌的治疗,新辅助化疗没有提高可切除率、局部控制和总生存新辅助放化疗与单纯手术比较：降期、提高R0切除率和总生存，2年总生存+13%Dt41.4Gy/23f ,43.2Gy/24f (Dt50.4Gy
4、/28f)TP,新辅助治疗,胃食管连接处：参考胃癌术后INT-0116,辅助治疗,RTOG8501：单纯放疗生存期小于3年仅用于不适和化疗的患者,单纯放疗,无法或拒绝手术者长期总生存同步放化疗和手术相似RTOG94-05和INT0123表明，Dt50.4Gy和64.8Gy无差别,同步放化疗,RTOG 9405,NCCN 2015 v3: 强调MDT,Tis和pT1a 行内窥镜下治疗,大部分鳞癌患者,较前版更重视PET-CT,术后处理,常规放射治疗 要点：确定病变范围、制定合理的照射野、缩野 技术调强适型放射治疗： 要点：靶区勾画、重要器官的限量,食管癌的放射治疗,勾画靶区前需要准备的资料：胃镜
5、病理，GI，增强CT（颈上腹部），有PET更好定义GTV：所有胃镜及影像学提示为肿瘤的部分定义CTV：两端各放厘米定义PTV：依据肿瘤位置、固定装置、摆位误差的不同进行外放，一般,食管癌调强放射治疗靶区勾画,重要文献：Patel et al. IJROBP 2009，PMID：19362248,术前：41.4Gy/23f-50.4Gy/28f根治：50.4Gy/28f上述方案中需要注意： 1.没有预防照射 2.没有缩野加量 3.没有SIB上述根治性放疗方案在国内未获认可，国内实际的照射方法和剂量差别较大！,剂量,需不需要做术后放射治疗哪些人需要术后放射治疗照哪些范围,食管癌的术后放射治疗,食管
6、癌的术后放射治疗,根治性R0切除病理分期：T1-4aN0-3M0术前未作治疗，术后未作放疗采用CT随访，并记录第一次局部治疗失败共414例术后未做放疗的患者,治疗结果,所有存活患者中位随访26个月（1-77个月）1,2,5年DFS 分别为70.9%、50.6%、27%中位进展时间11个月（1-65个月）207例出现复发、转移或同时存在复发转移，共233个复发位置173例（83.6%）有局部复发，49例有远处M，其中34例为单一远处转移在173例局部复发中，13例为单一吻合口复发，8例既有吻合口复发，又有淋巴结复发,160例淋巴结复发，152（95%）例为局限复发，8例广泛复发152例局限复发中
7、 118例（77.6%）为一站复发，34例（22.4%）为多站复发,局部复发是食管癌根治术后的主要失败形式（83.6%）淋巴结复发是主要的局部复发形式（92.5%）局限淋巴结复发是主要的淋巴结复发形式（95%）一站淋巴结复发是局限淋巴复发的主要形式（77.6%）由此可以看出：食管癌根治术后的主要局部失败形式为一站式的局限性淋巴结复发（68.2%）,结果的解读,复发淋巴结的分布,233个复发位置的分布,依据本研究，如果术后放疗放疗的照射野包括锁骨上，全纵膈、两肺门、上腹部、腹主动脉旁，那么靶区将100%覆盖233个复发位置 如果T型野下界放在气管分叉下2厘米将覆盖192个复发位置（82.4%）
8、如果把T型野下界放在气管分叉下6厘米则将覆盖203个复发位置（约87%） 如果不照上腹部腹主动脉旁，12. 8%的局部复发灶不能覆盖,结果解读,术后病理和淋巴结复发的关系,本研究的重要意义,根据复发位置设计出兼顾疗效和毒性的术后放疗靶区！,食管癌根治术术式演变,术式对术后放疗范围的影响,Ann Thorac Cardiovasc Surg Vol. 8, No. 6,2-FLND及3-FLND组术后病理比较,Journal of Surgical Oncology 61:267-272,2-FLND及3-FLND手术死亡率并发症比较,文献报道，3FLND主要的并发症喉返神经损伤，吸入性肺炎、呼
9、吸窘迫综合征发生率增加。但在不同时代，不同单位间比较手术并发症、死亡率是十分困难的,关于2-FLND及3-FLND的初步小结,3-FLND 淋巴结清扫更彻底，生存率更高，但并发症也较高，要求有更高的手术技巧不论是2-FLND，还是3-FLND，食管癌根治术后淋巴结复发也还是主要见于颈部及上纵膈这里的2-FLND是指标准的2野清扫，而非扩大2野清扫Kakegawa 1994,扩大2野清扫 Vs 3野清扫对远期生存无差别,上海肿瘤医院胸外科李斌医生关于食管癌左胸与右胸手术治疗的临床研究海报（A Randomized Clinical Trial Comparing Ivor Lewis to Sw
10、eet Esophagectomy for Esophageal Squamous Cell Carcinoma: Short-term Outcomes），在美国胸外科年会普胸组27名参赛选手中获得第一名，成为首次获此殊荣的中国参赛者该研究肯定了Ivor Lewis （右剖胸）手术 的安全性和有效性,左剖胸 Vs 右剖胸,包括左侧胸腹联合切口、左侧胸膈肌切口和左胸-左颈两切口等以左侧开胸为基础的形式（北京大学肿瘤医院 陈克能）早期由西方首创，后主要在中国施行优点包括一个切口可良好暴露食管中段和下段、左侧膈肌、主动脉和位于左上腹的胃及脾，患者耐受性好，易于开关胸，手术死亡率低。但相对于右胸入路
11、，左胸对双侧上纵隔淋巴结清扫的可及性受到极大限制“惯性大于理性的手术入路”,左胸入路,中华胃肠外科 2012,左右胸入路清扫范围比较,左胸入路的复发模式,Lu JC et al IJROBP 2010,锁骨上区和纵膈是主要复发位置！占59%,左胸入路的复发模式,Xiao ZF IJROBP 2005,上海市胸科医院2009-2012年收治的104例左胸路径胸段食管癌术后复发资料术前病变位于胸上段14例、胸中段68例、胸下段22例I期6例、IIA期36例、IIB期21例、期40例、IVA期1例。鳞癌101例、腺癌2例、鳞癌小细胞癌混合型1例。中位复发时间术后12.8个月，术后复发主要位于锁骨上区和上中纵隔（占83.8%）,左胸入路的复发模式,苏州大学 刘俊 博士论文,淋巴结复发率较高淋巴结复发主要位于锁骨上和上纵膈，与手术清扫困难有关术后的综合治疗特别是放射治疗可能更有合理性目前缺乏前瞻性验证研究,左胸入路手术后复发模式小结,食管癌的术前同步放化疗是指南推荐对于颈段和胸上段位置较高的食管癌，同步放化疗是首选对于中下段食管癌，能手术者首选手术，不适合手术者行同步放化疗食管癌单纯放疗仅适用于不适合化疗的患者食管癌根治术后的复发位置主要是上纵膈和锁骨上区，是术后放射治疗的重点靶区。腹腔腹主动脉旁一般不作常规预防性照射,小结,谢谢,
