1、 药品经营质量管理规范认证 申 报 材 料 大药房 年 月 日 目 录 序号 材料名称 页码 1 药品经营质量管理规范认证申请书 2 药品经营许可证和营业执照 （正副本）复印件 3 企业实施 GSP 情况的自查报告 4 企业负责人和质量管理人员情况表 5 企业药品验收、养护人员情况表 6 企业经营场所、仓储等设施、设备情况表 7 企业药品经营质量管理制度目录 8 企业质量管理组织、机构的设置与职能框图 9 企业经营场所的平面图 10 企业地理位置示意图 11 职工花名册 12 行政许可（行政确认）申请材料真实性的保证声明 13 其他材料 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 （零售） 申
2、请单位： （公章） 填报日期 ： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 江苏省药品监督管理局制 填 报 说 明 1、内容填写应准确、完整，不得涂 改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用 A4 型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业名称 地 址 邮编 经营方式 经营范围 经济性质 开办 时间 职工 人数 上年销售额 （万元） 法定代表人 ( 企业负责人 ) 职务 执业药师 或技术职称 企业质量 负责人 职务 执业药师 或
3、技术职 称 质量管理部门负责人 职务 执业药师 或技术职称 联系人 电话 传真 企 业 基 本 情 况 县（区） 药 监 局 初 审 12 个月内有无经销假劣药品的问题 经销假劣药品问题 的说明及审查结果 申 请 资 料 审 查 审 查 项 目 审查结果 1、药品经营许可证和营业执照复印件 2、企业实施 GSP 情况的自查报告 3、企业非违规经销假劣药品问题的说明及有效的证明文件 4、企业负责人和质量管理人员情况表 5、企业药品验收、养护人员情况表 6、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表 7、企业药品经营质量管理制度目录 8、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图 9、企业经营场所和仓库的平
4、面图 10、其他 初 审 意 见 经办人： 年 月 日 负责人： 年 月 日（公章） 现 场 检 查 情 况 检查时间 检查组成员 检查结论 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组长： 组员： 公 示 情 况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 省 辖 市 药 监 局 审 批 意 见 审查意见 部门经办人： 年 月 日 审核意见 部门负责人： 年 月 日 审 批 意 见 审 批 人： 年 月 日 证书编号 证书有效期 药品经营许可证 正副本复印件 经营许可证 正副本复印件 申请 GSP 认证自查报告 企业负责人员和质量管理人员情况表 填报单位： （盖章） 填报日期 : 年 月 日 注： 1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。 2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 企业药品验收养护人员情况表 填报单位：（盖章） 填报日期 : 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 注：填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
