1、,压疮的预防与护理 心脑一科 刘文,学习目标,培养学生关心、爱护、体贴病人的精神,培养学生观察、分析和总结能力,1、掌握压疮概念2、准确叙述压疮产生的原因、好发部位 3、掌握压疮分期及临床表现,我们要做到什么呢？,图片展示，引入课题,压疮,定义,压疮,原因,预防,护理措施,分期,定义,原因,预防,护理措施,压疮,什么是压疮呢？,压疮(pressure ulcer),是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。,定义,局部组织长期受压,血液循环障碍,持续缺血、缺氧,组织营养不良,组织发生溃烂、坏死,压疮是如何发生的呢？,患
2、者林某，男，68岁，半月前因脑血管疾病导致左侧瘫痪。神志清楚，体质瘦弱，大小便失禁。近日体温反复38.2,其骶尾部皮肤呈紫红色，皮下可触及硬结，有水泡且水泡表皮剥脱，创面红润，无脓液。患者护理诊断为压疮。,课堂讨论,提问：哪些因素导致患者发生压疮？,1.全身营养障碍:营养状况是影响压疮形成的一个重要因素2.年龄：老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪的萎缩变薄3.体温升高4.矫形器械使用不当5. 机体活动或感觉障碍6.急性应激因素,压疮-内源性因素,压疮-外源性因素,2.皮肤受潮湿或排泄物的刺激,皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。,正确评估病
3、人,哪些人有发生 压疮的危险？,危险的程度如何？,压疮的高危人群,神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压老年肥胖；加大了承受部位的压力身体衰弱、营养不痕：受压处缺乏保护水肿；降低了皮肤抵抗力,压疮的高危人群,疼痛：处于强迫体位,活动减少石膏固定：翻身活动受限大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激发热：排汗过多使用镇静剂：自身活动减少,患者林某，男，68岁，半月前因脑血管疾病导致左侧瘫痪。神志清楚，体质瘦弱，大小便失禁。近日体温反复38.2,其骶尾部皮肤呈紫红色，皮下可触及硬结，有水泡且水泡表皮剥脱，创面红润，无脓液。患者护理诊断为压疮。,案例分析,评估危险因素,常用的评
4、估法有 Braden评分法普通病房 Norton评分法老年人,1、仰 卧 位,2、侧 卧 位,猜一猜,3、俯 卧 位,4、坐位,重点,压疮好发部位,压疮好发部位,压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处,和体位有关,卧位不同，受压点不同，好发部位也不同,拓展内容,翻身-减压,900,300,判断?,判断?,判断?,临床用具,失禁的管理,压疮的预防措施,避免局部组织长期受压（5方面）避免摩擦力和剪切力的作用保护患者皮肤,避免局部不良刺激促进皮肤血液循环改善机体营养，积极治疗原发病鼓励患者活动实施健康教育,勤翻身,勤按摩,勤观察,勤更换,勤整理,勤擦洗,关键点,六勤,期：瘀
5、血红润期,期：炎性浸润期,期：浅表溃疡期,期：坏死溃疡期,五、压疮的分期及护理,分为四期,重难点,压疮的分级国际分级方法,期,期,期,期,瘀血红润期：皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。,压疮的分期- 期,stage1,具体：1.增加翻身次数,避免局部过度受压；2.保持床铺干燥平整无碎屑，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激；3.加强营养摄入。,期护理重点：去除致病原因，防止压疮继续发展,炎性浸润期：红肿部位继续受压，血液循环受阻，静脉回流障碍，表皮层真皮层发生损伤或坏死，受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，有水泡形成，极易破溃，有疼痛感。,压疮的分期- 期,sta
6、ge2,具体：1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。,期护理重点：保护皮肤,预防感染,湿性愈合,浅度溃疡期：全层皮肤破坏，深及皮下组织及深层组织，表皮水泡逐渐扩大、破溃后，真皮层创面有黄色渗出液；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛感加重。,压疮的分期- 期,stage3,具体： 1.如疮面有感染，可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗疮面，再用无菌凡士林纱布及敷料包扎。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。2。保湿敷料为疮面提供一个适宜的环境，
7、促进新生上皮覆盖伤口，如透明膜、水胶体、水凝胶, 期护理重点：保持疮面清洁、促进肉芽组织生长,吸收渗液、抗感染敷料,坏死溃疡期：压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。,压疮的分期- 期,stage4,坏死溃疡期：压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。,stage4,期护理重点：清除焦痂、去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长 。,具体：1.感染疮面定期作细
8、菌培养及药物敏感试验，根据结果选用治疗药物。2.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。,难以分期的压疮,全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）：只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期,美国补充的分期方法,可疑的深部组织损伤（Suspected deep tissue injury),皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有
9、粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述（补充说明）在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。,讨论?,以患者的头为中心(身体纵轴平行为长)伤口的长、宽、深和潜行二维面积的评估：长和宽三维面积的评估：长、宽、深体积测量：无菌生理盐水注入和回抽测量,伤口的测量,拓展,伤口测量,二维面积:长宽结痂伤口需先除去上面结痂, 才可測得深度使用测量尺拍照,头,脚,伤口测量,三维面积:长宽深测量伤口的深度和长和宽，其方向用时钟描述 工具：伤口尺、棉棒、换药钳/镊,头,脚,伤口测量窦道,瘘管,潜行,举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有4厘米的窦道.,使用测量工具或参照物,伤口尺 棉棒 换药器械,时钟法,发生压疮了，怎么办？,为辅,为主,记得要与患者和家属沟通哦！,患者林某，男，68岁，半月前因脑血管疾病导致左侧瘫痪。神志清楚，体质瘦弱，大小便失禁。近日体温反复38.2,其骶尾部皮肤呈紫红色，皮下可触及硬结，有水泡且水泡表皮剥脱，创面红润，无脓液。患者护理诊断为压疮。判断褥疮的分期为 （） a. 瘀血红润期 b. 炎性浸润期 c. 浅度溃疡期 d. 坏死溃疡期 e. 修复期,案例分析,思考题,查阅文献关于湿性愈合理论在临床中的应用？,
