1、1中国农村医疗机制改革研究【摘要】 本文首先回顾了我国农村医疗保障历史，认识到完善中国农村医疗机制的必要性；然后提出推行我国医药卫生体制改革，推进我国新型农村医疗机制的建立；其后分析了我国新型农村医疗机制现存的问题；最后提出了完善我国新型农村医疗机制的对策。 【关键词】 农村医疗机制 卫生服务 改革 我国是典型的农业大国，尽管近些年来城镇化和工业化发展速度很快，但农业人口仍然占总人口的 68.5%左右，比世界平均水平高出近 25个百分点。农业人口理应成为社会保障改革关注的主要对象。 严格的城乡户籍制度造成了我国分明的城乡二元社会结构，城乡居民收入差距甚大，国家对城乡间医疗保障制度的安排也不合理
2、，而城乡居民面对的是统一的药品定价和医疗服务费用，造成了在中国农村普遍存在的因病致贫、因病返贫现象。有研究表明，医疗消费在中国农村有着奢侈品的性质，农民对医疗存在着潜在需求，但是受到目前收入水平的制约，医疗需求的满足尚处于从属地位。为了使我国的经济发展能够更顺畅，农村的医疗机制改革势在必行，这也是我国奔小康道路上的重要一步。 一、我国农村医疗保障历史回顾 在传统的农业社会中，土地是最基本，也是最重要生产资料，家庭是基本的生产单位。与这种生产方式和生产力水平相适应的社会保障形2式是家庭保障。农民的社会保障风险主要来自三个方面：一是土地的收成；二是政府的政策，主要是税收政策；三是子孙的道德风险，主
3、要是养老的风险。从社会保障和社会稳定的角度来看，传统社会有自己的维系机制和安全网政策。首先是推行休养生息政策，以安民养民；其次是倡导伦理道德和宗法制度，以巩固家庭保障功能；最后是建立以仓储制度和漕运制度为基础的救荒体系。在封建社会，所谓“贤君” 、 “仁政”无外乎是上述三项工作做得比较好。 从传统社会中农民的社会保障风险及其解决办法可以看出，医疗保障并不是特别重要。究其原因，主要有三点：一是相对于“生存”和“养老”而言，医疗保障问题并不是最紧迫的；二是就疾病风险本身而言，传统社会中农民的疾病风险并不是太大。主要是因为在相对封闭和独立的社会背景下疾病的外部效应并不突出，农民患病，特别是患恶性疾病
4、的风险不太大。当然，在当时公共卫生条件和医疗条件相对较差的情况下，一旦有疫情发生，后果也是相当严重的；三是一般家庭能够承受医疗保障的负担。 通过对农村医疗保障历史的考察，我们可以得出以下几点结论。第一，一定的社会保障形式是与一定的生产力水平、生产组织形式和分配制度相适应的。现代社会的基本特性决定了新的农村医疗保障模式应是一个多元化的、充分考虑成本效益的制度。第二，新的农村医疗保障模式应建立在继承和发展旧模式的基础上。现阶段对合作医疗的改造主要是要消除它的时代痕迹，使之更适合农村的现状，从而充分发挥其低投入、高效益的特点。但是，合作医疗毕竟只是一种低水平、小范围的医3疗保障形式，尽管它现在很符合
5、我国的国情，但从医疗保障社会化的发展方向来看，它最终会被其他的保障形式（如社会保险、商业保险等）所取代。第三，政府的适当干预必不可少。如果政府的救济不能及时到位，势必引发社会动荡。我国目前正处在社会经济的转型时期，社会成员面临着前所未有的各种风险和不确定性，政府采取干预措施，保障社会成员的安全和权益至关重要。 二、推行我国医药卫生体制改革，推进我国新型农村医疗机制的建立 面对我国现行医疗体制带来的种种弊端，要充分认识建立乡镇医疗保险制度和医药卫生体制改革的重大意义和紧迫性，推进基本医疗保险制度、医疗机构和药品流通体制三项改革，以比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，从而满足广大农民的基本医疗服
6、务需要，解除农民的后顾之忧。 1、建设社会化的农村卫生服务网络。所谓农村卫生服务网络，就是由政府、集体、社会和个人结合起来，共同在县、乡、村范围内举办的各种医疗卫生机构组成，以公有制为主导，形成多种所有制共同发展的社会化网络。这样，一方面可以使地方各级人民政府加强宏观调控，另一方面也充分考虑到了发挥市场机制的作用，进一步打破部门和所有制之间的固有界限，综合利用农村卫生资源。 2、加强农村卫生机构建设。目前，全国一半以上的乡镇采取了合作医疗制，由村卫生室承担规定的疾病预防、妇幼保健、健康教育、残疾人康复等工作，提供常见病、多发病的一般诊治和转诊服务。鼓励应用4中医药诊疗技术为农村居民服务。为了方
7、便农民就医、合理配置卫生资源，各村都设立了自己的村卫生室，邻近行政村设置联合卫生室。村卫生室积极提供巡诊和上门服务，经济和医疗条件相对较好的地方还建立了农村居民健康档案，签订服务合同，开展社区卫生服务。 农村因病致贫、因病返贫的问题仍然比较突出，已经越来越成为农村全面奔小康的突出问题。而现在正是我国奔小康的关键阶段，所以我们必须充分考虑加强农村三级医疗预防保健网络建设。因此，农村的医疗保障制度建设对于农村稳定、农民脱贫致富奔小康具有重要保障作用。村卫生所在农村三级医疗预防保健网络处于“网底” ，处于最基层，直面农民群众，是十分重要的环节。 3、改革乡镇卫生院管理体制，转变乡镇卫生院服务模式。鉴
8、于我国的特殊情况，绝大多数乡镇卫生院的经费是由县级卫生行政部门按职责管理，而县级单位的经费又是由上级部门划拨下来的。所以，高层政府可以从源头抓起，对每一笔款项的划拨进行深入分析研究并采取跟踪调查，切实保证专款专用。而地方政府可以积极探索乡镇卫生院合作经营的多种运营形式，建立有效运行机制，加强乡镇卫生院院长的选拔和任用管理，定期对乡镇卫生院院长进行管理技能和相关政策的培训，提高管理水平。采取多种渠道了解工作的落实情况，重点对试点县市的医疗卫生机构服务现状、农民疾病发生状况、就医用药及费用情况进行全面的抽样调查，减少试点工作的盲目性。各省、市、自治区、直辖市财政等部门纷纷组织制订新型农村合作医疗基
9、金管理办法和基金会计制度，按照公开、公平、公正的原则管好、用好基金。一旦发现有挪用或贪污5浪费基金的行为，一律依法严处。 另外，有些经济相对发达的农村，采取统一招标方式，选择网点覆盖面广、信誉好、服务质量高、提供优惠支持条件多的国有商业银行作为试点县市基金代理银行，从而为农村医疗经费的提供坚实的保障。同时，由县市新型农村合作医疗经办机构负责审核汇总支付费用，交由财政部门审核，提交代理银行办理资金结算，直接将资金转入医疗机构的银行账户。这样一来实现了基金收支分离、管用分开、封闭运行。 三、我国农村医疗机制改革的效果及对策 我国农村初级卫生保健工作取得明显成效，到 2009 年 6 月底，全国参加
10、新型农村合作医疗的人数达 7.2 亿；农村三级卫生网络得到进一步完善和加强，全国在县级设立医疗、妇幼保健、疾病预防控制和卫生监督机构共 10165 个，平均每县 6.22 个卫生机构。全国农村县级卫生技术人员 147.6 万，每千农业人口有 1.22 人。但我国各县市补偿方式差异大，农村基层卫生服务能力薄弱等问题仍很严重。其一，政府投入不足，农村医疗卫生服务是典型的公共物品。政府必须承担相应的责任。其二，农民收入水平低下，城乡二元经济结构的存在。多数农村地区经济不发达，农村居民的收入普遍较低。在收入低下的情况下，农民很难有多余的钱为自己的健康买单。其三，资金来源有限，影响制度的可持续性。在新的
11、农村合作医疗制度中，中央及各级政府承担了主要责任。但新农村合作医疗在总体上存在筹资水平和保障能力都较低的问题。由于中国农业基础总体上仍较薄弱，农村地广人多所以即使政府财政每年拨付了巨额资金，但分摊到个人人均水平仍很低。其四，补报模式不尽合理影6响制度的公平性。中国的医疗政策重城轻乡医疗资源分配不公平这已成为中国卫生体系最突出、最关键的问题。目前我国解决这一问题的办法主要是加大对农村的投入。但新制度的公平问题仍然没有得到解决。其五，基金管理不完善，影响制度的有效性。首先患者与医疗机构合谋套取资金的事情时有发生，暴露出资金管理的体制漏洞。其次，定点医院药价虚高剥夺了参合农民的利益。这种状况有违新农
12、村合作医疗制度的初衷亟待扭转。 针对以上问题对我国新型农村医疗机制改革的对策的研究如下：其一，对农村合作医疗政策进行大力宣传引导，要有针对性地开展宣传教育，采取多种形式向农民宣传实行新型农村合作医疗制度的重要意义和具体做法，从而引导农民不断增强自我保障和互助共济意识，并最终形成广大农民的自觉行动。同时，宣传各级政府对开展合作医疗的支持和承诺，宣传合作医疗的相关规定，宣传国家对农村卫生事业和提高农民健康水平的重视，以此改变农民的医疗消费观念，消除农民参保的疑虑和困惑，使农民人人参加合作医疗，人人享受合作医疗。其二，加强合作医疗定点医院建设和加速培养农村卫生人才，不断提高医疗质量和服务水平。合作医
13、疗、定点医疗应加大基础设施和医疗设备的投入，改善医疗条件，不断提高医务人员的医疗水平和服务质量；加强农村社区卫生服务队伍建设，出台优惠政策，保证农村公共卫生人员编制和工作经费；鼓励医学院校毕业生从事农村社区卫生服务工作，开展卫生支农活动；加强在职人员理论和实践培训，建立人员的培养、准入、淘汰和更新机制。医务人员要做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，7并严格代购药品管理，切实保证代购药品的质量。其三，加强监管组织建设，规范监管职能履行相关立法应注意在新型农村合作医疗制度改革中管理者职能的归位。现阶段合作的参加者、组织者、服务提供者、政府四个方面的关系还远没有理顺，而地方政府和乡镇卫生院成
14、为矛盾焦点。乡镇卫生院是新型农村合作医疗的主要服务提供者，但它可能同时受卫生行政主管部门的委托，行使部分行政管理权，这时作为农村医疗卫生市场的具体管理者与作为农村医疗卫生市场的平等竞争者的角色极有可能发生冲突。乡镇卫生院并非不能对村卫生所进行一体化管理，关键是应当遵循自愿、引导的原则，特别是不能利用自己代行部分行政管理职能的地位排斥农村医疗卫生市场中的其他医疗服务主体，干涉其他农村医疗服务主体的独立执业，否则也极易使自己陷入有关纠纷之中。其四，统一我国各县市合作医疗的赔付标准科学合理的利润率是巩固提高合作医疗成果的基础。利润率太低或者太高，都会影响医疗机构和农民群众的参与热情和积极性，所以必须
15、制定出合理的补偿方案，其方案主要包括起付线、封顶线、补偿比例和补偿范围等内容。 总之，建立新型农村合作医疗制度，是新形势下党中央、国务院为切实解决“三农”问题，统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措，对于提高农民健康保障水平，减轻医疗负担，解决因病致贫、因病返贫问题，具有重要作用。建立新型农村合作医疗制度是一项十分复杂、艰巨的工作。各地区、各有关部门一定要从维护广大农民根本利益出发，因地制宜，分类指导，精心组织，精心运作，务求扎实推进试点工作，为新型农村合作医疗健康发展奠定良好基础。 8【参考文献】 1 王建聪：我国农村基本医疗卫生保障制度研究D.东北财经大学，2011. 2 周文娟：我国城乡基本医疗卫生服务均等化研究D.湖南师范大学，2012. 3 崔霞：我国医药卫生人才队伍发展策略研究D.中南大学，2012. 4 成志刚、罗晓晴：我国新型农村合作医疗研究综述J.吉首大学学报，2009（6）. 5 何权瀛：试论我国现行医疗体制与医师职业精神的培养和提升J.医学与哲学（人文社会医学版） ，2011（6）.
