1、 - 1 - 北京石油化工学院 学术学位硕士研究生导 师 申请表 姓 名 性别 出生日期 籍 贯 身份证号码 专业技术职务 是否破格申请 所在 院系 申报专业 名称 手机号码 E-mail 学历、学位 及获得时间 近 三年 在本学科领域 主持 的省部级以上纵向项目或横向项目（ 理工类 10万元 以上， 文管类 5万元 以上） 序号 项目名称 项目级别 /项目来源 起止 时间 经费 (万元 ) 近三年 以 第一作者 或 通讯作者 取得的论文成果 序号 成果名称 刊物名称 (发表刊物、时间、卷、期次 ) 核心期刊或收录情况（收录号） 第一或通讯作者 近三年 出版学术专著（ 第一著者 ）或国家级规划
2、教材（ 主编或副主编 ） 序号 著作或教材名称 出版社 出版时间 作者 署名次 序 - 2 - 近三 年 以 第一发明人 获授权发明专利情况 序号 类型 授权时间 公开时间 专利名称 专利号 1 发明 近三 年 获省 部级以上奖励 （ 一等奖前 10名，二等奖前 6名，三等奖前 3名 ） 序号 成 果 名 称 获奖名称、等级 、 时间 本人署名 次序 近三年 年 本人所讲授的与申报专业学位领域相关的主干课程： 序号 授课对象 课程名称 学时 学分 授课起讫时间 教学 院系学位评定分委员会推荐意见 单位盖章 学位分委员会主席签名： 年 月 日 学校学位评定委员会意见 （注： 1、 本表不够可续页 ； 2、所填写的科研成果需填写满足 北京石油化工学院研究生指导教师管理办法（试行） 和相关通知之遴选条件 ） 申请人 签名： 年 月 日
