1、医师定期考核提供资料参考范本 情况一：省辖区内有定期考核规定。填写应提供本年度的医师定期考核表（表一），如本年度未开展定期考核，应由考核部门提前考核（注：目前已知定期考核制度正常开展的省级地区： 北京 、上海、江苏、 广东、 浙江、湖南、安徽、 四川、 海南、黑龙江、山东、 吉林、河南、青海、辽宁、云南、福建、山西、江西 、湖北 ） 情况二：如所在地未开展定期考核或不能单独进行提前考核的，填写无医师定期考核情况说明表 （ 表二 ） 或由所在地卫生行政部门出具类似证明材料： 表一 医师 定期考核表 考核年度： 姓名 性别 出生年月 年 月 相 片 学历 毕业学校 工作单位 参加工作 时间 年 月
2、 医师资格证书编码 取得时间 年 月 医师执业证书编码 取得时间 年 月 执业情况 在职 /返聘 执业经历 年 执业范围 医 师 行 为 记 录 良好 行为 记录 受到的表彰、奖励 完成的政府指令性任务 取得的科研技术成果 不良 行为 记录 违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况 发生医疗事故情况 工 作 成 绩 评 定 完成工作数量 合格 不合格 完成工作质量 合格 不合格 完成政府指令性工作情况 合格 不合格 执业机构评定意见： 合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日 考 核 意 见 考核机构复核意见： 同意 不同意 职业 道德 评定 执业机构评定意见： 合格 不合格 执业机
3、构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 同意 不同意 业 务 水 平 测 评 有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试 对其本人书写的医学文书的检查 患者评价和同行评议 省级卫生行政部门规定的其他形 式 结论 合格 不合格 考核机构盖章 年 月 日 考核结果 考核结论 合格 不合格 考核机构盖章 年 月 日 备注 表二 无医师定期考核情况说明表 姓名 性别 出生年月 年 月 相 片 学历 毕业学校 工作单位 参加工作 时间 年 月 医师资格证书编码 取得时间 年 月 医师执业证书编码 取得时间 年 月 执业情况 在职 /返聘 执业经历 年 执业范围 情况说明 医师在（单位） 工作期间医德医风良好，工作能力优秀，医患关系融洽，未发生医疗事故。因如下原因，无法提供当年度医师定期考核表 ，特此证明。 我省（市 /区）暂未实施医师定期考核制度。 定期考核周期未到，不单独开展提前考核。 医师转出所在地卫生行政部门盖章 ： 年 月 日 备注
