1、 一级安全 生产 标准化煤矿 （井工） 申 报 表 煤 矿 名 称： 隶属 公司 （单位） ： 所 在 省 份： 所 在 市 县 ： 申 报 日 期 ： 年 月 日 1 国家煤矿安全监察局 制 2 填 表 说 明 一、申报表首页右上角 “”为编号。其中第 1个 “”为省份简称，如河北省填 “冀 ”；第 2个 “”为煤矿性质， “1”代表 “中央企业 ”， “2”代表 “国有重点 ”， “3”代表 “地方国有 ”， “4”代表 “乡镇煤矿 ”；第 3 至第 4 个 “”为申报 时的 年 份 （两位数），如 2017年填 17，第 5至第 7个 “”为自然序号（三位数），各省份从 001号开始。
2、二、没有隶属公司的，填写 煤矿 安全生产标准化工作 上级主管部门。 三 、填表单位要对本表所涉及所有内容和数据的真实性、准确性负责。 3 井 工 煤 矿 基 本 情 况 矿井名称（全称） 通 信 地 址及 邮编 联系人姓名 办公电话 手机 电子邮箱 证照情况 采矿许可证 证号： 有效期： 安全生产许可证 证号 ： 有效期： 营业执照 证号 ： 有效期： 矿长 身份 证号 总工程师 身份证号 安全副矿长 身份证号 生产副矿长 身份证号 机电副矿长 身份证号 设计生产能力 (万吨年 ) 主井经纬度坐标 核定生产能力 (万吨年 ) 建设、投产时间 井下作 业总 人数 单班最多入井人数 煤矿是否在“三
3、区” 自然保护区 是否 风景名胜区 是否 饮 用水水源保护区 是否 煤层数 量及 名称 共 层 名称： 标准化原等级 煤层厚 度 最大 米 平均 米 煤层倾角 最大 度 平均 度 矿 井 开 拓 方 式 安 全 监 控 系 统 主要灾害类型 煤尘爆炸危险性 有 无 瓦斯相 对涌 出量 米 3吨 瓦斯绝对涌出量 米 3分钟 瓦斯等级鉴定 低 高 突出 自然发火等级 容 易自然 自燃 不 易 自燃 自然发火监控手段 水文地质类型 简单 中等 复杂 极复杂 采煤方法 通风方式 综采 个 风 井名称 主通风机型号 风量（ 米 3 分 钟 ） 综放 个 普采 个 炮采 个 合计 个 综掘 个 炮掘 个
4、合计 个 合计 主提升机型号 提升能力 (万吨年 ) 4 副提升机型号 井下人员运输方式 井 工 煤 矿 主 要 指 标 采掘机械化程度 采煤 % 掘 进 % 掘进装载 % “ 三量 ” 可采期 开拓 年 , 准备 月，回采 月 劳动组织 方式 “三八制” “四六制” “两班制” 其他 申报时 井下生产状态 描述 矿井有 个井筒（平硐），名称分别为 ； 井下 有 个水平，名称分别为 ，其中， 有 生产 活动的为 ； 有 个采区， 名称 分别为 ，其中，正常生产的为 ；共有 个采煤 工作面 ， 名称 分别 为 ， 其中，正常生产的为 ； 共有 个掘进工作面， 名称 分别为 ， 其中，正常生产的为
5、 。 安全培训 主要负责人及安全生产管理 人员 人 特种作业人员 数量及持证率 人 全员数量及教育培训率 人 瓦斯抽采指标 （高瓦斯、突出 矿井填写） 预抽后 瓦斯含量 米 /吨 预抽达标煤量 万 吨 预抽后 瓦斯压力 兆帕 计划回采煤量 万 吨 设备完好率 完好设备 台，在籍设备 台，设备完 好率 %。 安全费用提取和使用 平均吨煤提取 元， 本年度 累计 提取 万元，本年度 累计 使用 万元。 自查申报 过程中 是否 无 5 发现重大事故隐患 有 内容： ；已整改 未整改 审 核 情 况 煤矿自查结果： 矿长签字： 年 月 日（盖章） 上级 公司意见： 年 月 日（盖章） 省级主管部门 初
6、审情况 现场检查的时间： 初审检查的采煤工作面： 初审检查的掘进工作面： 初审检查的检查路线 ： 初审单位意见： 6 年 月 日 （盖章） 7 安全生产标准化 自评 检查考核得分和一级标准达标情况表 自评单位 （盖章） ： 现场检查考核时间： 年 月 日 序号 名 称 标准 分 权重 (ai) 考核得分 (Mi) 加权得分 (ai Mi) 一级标准 要求 分项 是否达标 考核人员 签 字 1 安全风险分级管控 100 0.10 90 是 /否 2 事故隐患排查治理 100 0.10 90 是 /否 3 通风 100 0.16 90 是 /否 4 地质灾害防治与测量 100 0.11 90 是
7、/否 5 采煤 100 0.09 90 是 /否 6 掘进 100 0.09 90 是 /否 7 机电 100 0.09 90 是 /否 8 运输 100 0.08 90 是 /否 9 职业卫生 100 0.06 80 是 /否 10 安全培训和应急救援 100 0.06 80 是 /否 11 调度和地面设施 100 0.06 80 是 /否 矿井安全生产标准化考核最终得分 ( )(111 i iiMaM90 是 /否 组长签字 安全生产标准化矿井基本条件核查结果 符合 是 /否 单班入井人数 1000 人（ 30 万吨 /年以下矿井单班入井人 数 100 人） 符合 是 /否 8 安全生产标
8、准化初审现场检查考核得分和一级标准达标情况表 省级主管部门（盖章） ： 现场检查考核时间： 年 月 日 序号 名 称 标准分 权重 (ai) 考核得分 (Mi) 加权得分 (ai Mi) 一级标准 要求 分项 是否达标 一级标准综合达标情况 考核 专家 签 字 1 安全风险分级管控 100 0.10 90 是 /否 是 /否 2 事故隐患排查治理 100 0.10 90 是 /否 3 通风 100 0.16 90 是 /否 4 地质灾害防治与测量 100 0.11 90 是 /否 5 采煤 100 0.09 90 是 /否 6 掘进 100 0.09 90 是 /否 7 机电 100 0.09 90 是 /否 8 运输 100 0.08 90 是 /否 9 职业卫生 100 0.06 80 是 /否 10 安全培训和应急救援 100 0.06 80 是 /否 11 调度和地面设施 100 0.06 80 是 /否 矿井安全生产标准化考核最终得分 ( )(111 i iiMaM90 是 /否 组长签字 安全生产标准化矿井基本条件核查结果 符合 是 /否 单班入井人数 1000 人（ 30 万吨 /年以下矿井单班入井人数 100 人） 符合 是 /否 9
