1、,强直性脊柱炎诊治进展 解放军174医院风湿免疫科 林志翔,一、概念二、表现三、特点四、病程演变五、诊断六、治疗,概 念 强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis，AS）是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节，脊柱骨突，脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外病变, 如心脏、眼部、肾脏等。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。我国的患病率约为0.3%。,AS在50年代前后一直被认为是类风关的亚型，错误把AS称为类风湿脊柱炎或类风湿关节炎的中枢型。 70年代公认为是一组独立的关节炎。 80年代中期发现多种疾病具备一种或多种表现并伴有口腔溃疡、眼炎、皮疹等统称为血清阴性的脊柱关节病(SpA
2、) 。 90年代提出未分化型脊柱关节病。,多数的临床医生对以AS为典型表现的这一类脊柱关节病(SpA)是知其然，而不知其所以然。由于不充分认识脊柱关节病，导致临床上诊治关节疾病时总是感觉心里不塌实；或误诊误治; 或疾病未能早期确诊而得不到控制，进行性发展至脊柱强直，关节（尤其是髋关节）强直，乃至残废。,脊柱关节炎(SpA) 主要表现 中轴受累/ 脊柱炎症关节内 关节炎 外周 附着点炎,4.炎性腰背痛 （IBP）,心脏(主动脉瓣关闭不全, 心脏传导阻滞),眼(急性前葡萄膜炎),肺 (限制性肺疾病, 肺尖纤维化 囊性变),肾(淀粉样变),皮肤(银屑病样改变及指甲损害),马尾综合征骨质减少 骨质疏松
3、 脊柱骨折,肠道(炎性肠病, 镜下炎性病变),肢端指炎,SpA的关节外表现,血清阴性的脊柱关节病(SpA)的比较 强直性 Reiter 幼年型强 银屑病 炎性肠病 脊柱炎 综合征 直性脊柱炎 关节炎 关节炎发病年龄 女 男女 男女 男=女 男=女起病方式 慢 不定 不定 慢 慢骶髂关节炎 对称 不对称 不定 不对称 对称骶髂关节炎 100% 50% 50% 20% 20%或脊柱炎 眼葡萄膜炎 + + + + +或结膜炎皮肤或 + + +指甲病变尿道炎 + 主动脉瓣 + + / / /闭锁不全 HLA-B27 9095% 7090% 80% 20% 5%阳性者 周围关节炎 40% 90% 90%
4、 90% 常见,SpA具有如下一些共同的特点: 1、家族聚集现象 2、与HLA-B27有密切关系（其阳性率见于50%银屑病及肠病性脊柱炎，90%以上强直性脊柱炎）。 3、与肠道革兰氏阴性杆菌有一定相关性：如强直性脊柱炎与肠道的肺克雷白杆菌相关，Reiter综合征与福氏痢疾杆菌相关，反应性关节炎与沙门杆菌、痢疾杆菌相关。,4、临床有以下表现可单独或重叠出现：眼炎，口腔、肠道和生殖器溃疡，尿道炎，前列腺炎，结节性红斑，银屑病样皮疹，坏死性脓皮病，血栓性静脉炎等。 5、外周关节炎常为本病突出表现，下肢关节多于上肢，常为不对称性。 6、无类风湿结节。,7、 类风湿因子阴性。 8、骶髂关节炎，有脊椎和各
5、大关节受累可能性。 9、基本病理改变为肌腱端病或附着点炎。足跟痛、足掌痛都是常见的附着点表现。,强直性脊柱炎(AS)病程演变,放射学前阶段（USPA）,放射学阶段（AS）,背痛（MRI：可提示骶髂关节炎）,背痛放射学骶髂关节炎,背痛韧带钙化,时间（Years）,强直性脊柱炎(AS)自然演变过程,诊断强直性脊柱炎的ACR纽约标准（1984年修订）,临床标准： 1. 下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻， 休息后不消失 2. 腰椎活动受限（矢状面与额状面） 3. 扩胸度较同年龄与性别的正常人减小肯定AS： 至少1条临床标准 + 3级以上单侧骶髂关节炎或双侧 2级骶髂关节炎,诊断标准,Arthrit
6、is Rheum 1984;27:361-368,骶髂关节炎的X线分级,0级，正常（normal）1级，可疑骶髂关节炎（suspicious）2级，轻度骶髂关节炎（minimal）3级，中度骶髂关节炎（moderate）4级，骶髂关节强直（ankylosis）,09年3月国际脊柱关节炎评估工作组 (ASAS ) 发布中轴型脊柱炎分类标准,腰背痛持续至少3个月，发病年龄小于45岁，若符合以下任何一条标准，即可诊断中轴型SpA ：（1）经影像学证实的骶髂关节炎+至少一项脊柱关节炎特征 (见下图)；（2）HLAB27阳性+至少另外两项脊柱关节炎特征(见下图) 。经影像学证实的骶髂关节炎定义如下(符合
7、任意一条)：（1）MRI检查提示骶髂关节活动性急性炎症，高度提示与脊柱关节炎相关的骶髂关节炎。 (见下图)（2）根据1984年修订后的纽约标准，骶髂关节炎影像学改变确切。 (见下图),或,ASAS中轴型SpA的分类标准（起病年龄45岁，慢性腰背痛3个月）,* SpA特征：IBP关节炎起止点炎（跟腱）眼葡萄膜炎指（趾）炎银屑病克罗恩病/溃疡性结肠炎对NSAIDs反应良好SpA家族史HLA-B27阳性CRP升高,影像学提示骶髂关节炎*+1条SpA特征 *,HLA-B27阳性+ 2条SpA特征 *,*影像学提示骶髂关节炎：MRI提示骶髂关节活动性(急性)炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎明确的骶
8、髂关节炎放射学改变（根据1984年修订的纽约标准）,敏感性82.9%, 特异性 84.4%; n=649 患者有慢性背痛，并且起病年龄 45 岁.单独影像学(骶髂关节炎的敏感性为66.2，特异性为97.3%. * CRP升高是SpA 特征中的一项,Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:777-783.,诊断标准,血清阴性的脊柱关节病(SpA)特佂,炎性腰背痛（IBP）定义新标准 国际脊柱关节炎评估工作组（ASAS）强调，炎性腰背痛（IBP）为脊柱关节病（SpA）和强直性脊柱炎（AS）分类标准的重要指标。IBP定义，对年龄45岁、慢性腰背痛超过3个月
9、者，以下提示IBP： 有晨僵； 活动后改善而休息无缓解； 因腰背痛半夜醒来； 交替性臀区疼痛。研究显示，如上述4条中存在2条，诊断IBP特异性为81.2%，敏感性为70.3%，存在3条特异性95%。,09年5月又推出中轴型脊柱炎分类标准中活动性骶髂关节炎的MRI定义，以供临床医生更加准确地判定早期SpA 。,活动性骶髂关节炎的MRI定义 (即“阳性MRI”) MRI可以发现诸如骨髓水肿(BMO)/骨炎、滑膜炎、附着点炎和滑囊炎等与SpA相关的活动性炎症病变。其中，确实存在BMO/骨炎是定义活动性骶髂关节炎的必要证据（金标准）。且有研究评估，阳性MRI对于诊断SpA的特异性约为90% 。,反映活
10、动性骶髂关节炎的骨髓水肿(BMO) STIR像中BMO表现为高强度信号。骶骨椎间孔骨髓信号可作为判定骨骼正常信号的基准。受累骨髓区(箭头所指)位于软骨下以及关节旁(A, C, D; STIR序列)。BMO在T1像(B, 与图A是同一个病人)中常表现为低强度信号。(D)左侧髂骨BMO(白色箭头; STIR序列)。由于本扫描切面上仅看到一个炎症信号, 如要符合活动性骶髂关节炎的定义, 则应在邻近切面上发现至少一个BMO信号。图,骨髓水肿/骨炎,但单独出现的其它炎症性损伤，如滑膜炎、附着点炎或滑囊炎等，而不伴有BMO/骨炎，不能定义为“阳性MRI”。,结构破坏性损伤的定义 (反映骶髂关节之前发生过炎
11、症的MRI病变) 骶髂关节结构破坏性损伤可以表现为: (a) 软骨下硬化; (b)侵蚀; (c)脂肪沉积; (d)骨桥/强直。,关节旁脂肪沉积,骨桥/强直,软骨下硬化,侵蚀,结构性损伤，如脂肪沉积、骨硬化、侵蚀或骨性强直，提示之前很可能发生过炎症。然而目前，共识小组认为不伴有BMO/骨炎而单独存在的结构破坏，不能定义为“阳性MRI”。,但在类风湿关节炎病人的手指关节中, 也发现MRI BMO与病理学炎症有类似的相关性。因此, BMO可能反映了中轴型SpA的炎症, 但是机械性应力也可导致BMO，而且, 骶骨不全骨折、恶性骨肿瘤以及感染性骶髂关节炎也可发生BMO。对SpA相关骶髂关节炎进行鉴别诊断
12、时应考虑到以上罕见疾病。,2010国际脊柱关节炎评估工作组（ASAS）外周型脊柱关节病（SpA）诊断标准,SpA特征 葡萄膜炎 银屑病 克罗恩病 前驱感染史 HLA-B27阳性 影像学证实的骶髂关节炎,其他SpA特征 关节炎 附着点炎 指（趾）炎 炎性腰痛 SpA家族史,外周SpA诊断：关节炎（主要指下肢非对称寡关节炎） 或 附着点炎 或指（趾）炎 加 1项SpA特征 或2项其他SpA特征,敏感性:75%，特异性:82.2%,诊断标准,强直性脊柱炎（AS） 治疗,治疗窗口期,AS的治疗目标缓解炎症 + 抑制新骨形成,1、控制症状和体征 2、最大程度提高生活质量 3、避免远期关节畸形 4、保持社
13、交能力,AS的治疗,非甾体抗炎药（NSAIDs）： 是AS和早期有放射学改变的中轴SpA患者的首选药物。最新研究表明，连续2年NSAID治疗甚至可能延缓放射学进展。反应不良可能提示预后差。止痛剂如对乙酰氨基酚和阿片类药物可用于NSAID治疗不满意或失败、有禁忌证和不耐受的患者。,常用非甾体类抗炎药（NSAIDs）,甲酸类 乙酰水杨酸 （阿司匹林）乙酸类 吲哚美辛、舒林酸、阿西美辛丙酸类 布洛芬、萘普生苯乙酸类 双氯芬酸昔康类 炎痛喜康烯醇酸类 美洛昔康非酸类 尼美舒利环氧化酶-2特异性抑制剂：塞来昔布 艾瑞昔布,传统改变病情抗风湿药（DMARDs）: 柳氮磺吡啶 甲氨蝶呤 来氟米特 对SpA的
14、主要症状炎性腰背痛（IBP）不起作用或是作用十分有限，但对外周关节炎有效的。来氟米特对银屑病关节炎的皮疹和关节炎有效。,生物制剂改变病情抗风湿药（DMARD ） TNF拮抗剂是近年脊柱炎症治疗中最具价值的进展。研究证实英夫利昔、依那西普、阿达木和戈利木单抗可明显短期改善脊柱疾病、功能和炎症指标。阿达木可延缓AS患者脊柱强直。TNF拮抗剂对银屑病关节炎的外周关节症状和皮肤病变有效。依那西普对炎性肠病无效。,肿瘤坏死因子（TNF-）拮抗剂（1）可溶性TNF-受体融合蛋白Etanercept（依那西普），国产的商品名为益赛普和安佰诺，进口的商品名为恩利，合资的商品名为强克；（2）人鼠嵌合TNF-的单
15、克隆抗体Infliximab（英夫利昔单抗），进口的商品名为类克；（3）完全人源化的重组TNF-a单克隆抗体adalimumab（阿达木单抗）,进口的商品名为修美乐； golimumab (戈利木单抗);,2005年瑞典卡罗林斯卡研究院Askling等的一项新研究显示,RA患者在接受TNF拮抗剂治疗后,其结核病危险可增至普通RA患者的4倍。 2009年8月，美国食品与药物管理局（FDA），强调当儿童及青少年接受该药治疗青少年类风湿关节炎、炎性肠病及其他炎性疾病时，癌症的危险增加，尤其非霍奇金淋巴瘤危险增加25倍。这类药物包括英夫利西单抗、依那西普特（etancercept）、阿达木单抗、cer
16、tolizumabpegol和golimumab。 处于高恶性肿瘤危险的患者(如吸烟者)或慢性阻塞性肺病患者有可能增加肺癌发生危险。,【注意事项】 在使用本品治疗前，应评估患者是否有感染结核病的危险因素，并应检查患者是否有潜伏性结核感染。 治疗前要筛查乙型及丙型病毒感染，有活动性者不宜应用本品；乙肝病毒健康携带者使用本品治疗前需抗病毒治疗2-4周，同时每13个月 检测肝功和病毒定量。 不应用于严重感染活动期的患者。 伴有慢性感染或有反复感染病史的患者应慎用。 使用本品期间不可接种活疫苗。,1、结核潜伏感染、 陈旧性结核病结核病变稳定: 一般无需治疗。在接受TNF拮抗剂治疗前，需给予预防性抗结核
17、治疗，至少4周后，才可开始使用TNF拮抗剂。参考方案1)异烟肼03 g阳，利福平045固耐，连续治疗6个月2)异烟肼06 g，每周2次，利福喷丁06 g，每周2次，连续治疗6个月。2、活动性结核病与结核感染(状态)的患者: 不推荐TNF拮抗剂治疗, 要进行标准抗结核治疗。3、对于具有结核高危因素、经病情评估后需使用TNF拮抗剂治疗的患者，推荐使用融合蛋白类TNF拮抗剂，如依那西普，其次考虑单克隆抗体类TNF拮抗剂，如英夫利西单抗、阿达木单抗。,3、严密监测，警惕LTBI的活化以及新发结核感染1)监测方法常规方法：临床症状、体征，胸部x线片，有条件者同时监测IGRAs如出现可疑结核症状，则进一步完善肺结核的病原学检查。 2)监测频率用药后第36个月复查，之后每6个月复查1次，直到停药后3个月应用单克隆TNF拮抗剂的患者，以及具有高危因素的人群，适当增加随访频率出现可疑结核症状，应随时就诊。,糖皮质激素 无证据表明全身应用皮质类固醇对中轴SpA有效。不做为常规用药，主用于非甾体类药物过敏，非甾体药加慢作用药控制不理想的患者，严重外周关节炎，眼部疾病者。以强的松7.5-15mg/日为宜，特殊情况可适当加量。关节肌肉炎症部位可局部注射皮质类固醇。,谢谢,
