1、原发性血小板增多症（Essential Thrombocytosis，ET）,戴军有内蒙古自治区中医医院,血小板的生成,血小板增多,血小板正常范围100300109，超过400109为血小板增加多原因有 1 原发性增多见于骨髓增生疾病：慢性粒细胞白血病，真性红细胞增多症和原发性血小板增多症，骨髓纤维化早期 2 继发性（反应性）血小板增多症：最常见的原因是出血，组织炎症与坏死，恶性肿瘤，缺铁，脾切除术后，川琦病,原发性血小板增多症概述,原发性血小板增多症（Primary Thrombocytosis，PT）特发性血小板增多症（Essential Thrombocytosis，ET）出血性血小板增
2、多症（Hemorrhagic Thrombocytosis）系克隆性多能干细胞疾病，属骨髓增殖性疾病特征：骨髓巨核细胞过度增生，外周血中血小板数量明显增多且伴质量异常主要表现：自发性出血倾向和/或血栓形成，约半数病人有脾肿大,原发性血小板增多症概述,约半数患者可生存5年以上 部分患者生存10年以上发病年龄范围：从2岁到90岁，平均60岁，好发5070岁男女发病比例： 0.76：1病因：不明,发病机制,JAK2 tyrosine kinase基因突变： 定位于9号染色体，编码 Jak2酪氨酸激酶，是EPO、血小板生成素、IL-3、G-CSF、 GM-CSF胞内信号启动酶 JAK2基因突变导致Ja
3、k2 V617F替代，酶活性增加，放大细胞信号传导,发病机制,2、血小板缺陷： 1）粘附和聚集功、释放功能下降 2）容易出血：吸附VWD因子，消耗凝血因子，抑制凝血活酶生成作用 3）容易形成血栓：由于血小板极度增多容易形成血栓,临床表现,1、非特异症状：头痛、头晕、乏力。一般40岁以上2、出血：皮肤紫癜为主3、血栓：下肢静脉、肠系膜静脉、脾静脉、肺、肾血管4、肝、脾肿大,诊断程序,MPN-SAF-TSS 评分,ph染色体/BCR-ABL融合基因阴性骨髓增值性肿瘤患者的症状负荷评估,临床表现,5、骨髓：骨髓增生活跃，巨核细胞系增生尤为突出 原始及幼稚巨核细胞增多，血 小板聚集成堆6、血常规：血小
4、板计数增高，常聚集成堆 白细胞高、红细胞增多,巨核细胞示意图,变性巨核细胞、网状纤维增生,原始巨核细胞,原始巨核细胞:胞体较大，直径l530m，圆形或不规则形。胞核较大，圆形，不规则，核染色质呈粗大网状，排列紧密，核仁23个。胞质量较少，不均匀，边缘不规则，染深蓝色，无颗粒，核周着色浅淡。,多核巨核细胞,幼稚巨核细胞:胞体明显增大，直径3050m，外形常不规则。胞核不规则，有重叠或扭转，核染色质呈粗颗粒状或小块状，排列紧密，核仁可有可无，胞质量增多，染蓝色或浅蓝色，近核处呈淡蓝色或浅粉红色，出现少量天青胺蓝颗粒。,幼巨核细胞,巨核细胞,巨核细胞:颗粒型巨核细胞: 胞体甚大，直径4070m，有时
5、可达100m，其形态不规则。胞核较大，形态不规则，核染色质较粗糙，排列紧密呈团块状，无核仁，胞质极丰富，染粉红色，夹杂有蓝色，质内含有大量细小的紫红色颗粒，常聚集成簇，但无血小板形成。产生血小板型巨核细胞: 胞体巨大，直径4070m，有时可达100m，胞核不规则，高度分叶状，核染色质呈团块状。胞质呈均匀粉红色，质内充满大小不等的紫红色颗粒或血小板。胞膜不清晰，多呈伪足状，其内侧及外侧常有血小板的堆集。裸核型巨核细胞: 产生血小板型巨核细胞的胞浆解体后，释放出大量血小板，仅剩一胞核，称之为裸核。,辅助检查,血常规CRP铁代谢指标风湿免疫指标骨穿 骨髓活检JAK2V617F基因BCR/ABL基因肿
6、瘤指标腹B超,诊断,1、血小板持续性增多(450109L) 2、骨髓中巨核细胞显著增加，并大量血小板形成 3、脾大、出血或血栓形成 4、JAK2V617F基因突变阳性 5、除外继发性血小板增多症及 其他骨髓增殖性疾病,WHO原发性血小板增多症诊断标准（2016年）,真性红细胞增多症（PV）,1、多潜能造血干细胞发生突变而引起的恶性克隆性疾病2、骨髓祖细胞呈克隆性过度增殖导致三系增生3、以血容量和红细胞明显增加为特征 4、可转化为骨髓纤维化5、少部分病人可转化为白血病,骨髓纤维化（MF）,慢性粒细胞白血病chronic myelocytic leukemia ，CML,亦称慢性髓性白血病。是一种
7、获得性造血干细胞恶性克隆性疾病，主要涉及髓系特点：持续性进行性外周血白细胞数增高 分类中有不同分化阶段的粒细胞（中幼粒以下偏成熟的为主） 脾脏肿大 BM的Ph染色体或BCR/ABL融合基因90%以上 中位生存期35年,骨髓增生异常综合症（MDS）,髓系细胞（粒系、红系、巨核系）一系或多系发育异常（病态造血），可伴原始细胞增多,诊断步骤,鉴别诊断,1、反应性血小板增多症：最常见 感染、炎症：CRP、ESR 缺铁性贫血:血清铁等，如缺铁，补充后查血常规2、伴血小板增多的血液系统疾病：PV、CML、MDS(5q-) MPN-RS-T(骨髓增殖性肿瘤伴环状铁幼粒红细胞和血小板增多症),预后判断标准,1
8、、ET血栓国际预后积分系统（IPSET-thrombosis）:年龄60岁（1分）有心血管危险因素（CVR）（1分）此前有血栓病史（2分）Jak2 V617F突变阳性（2分）危险分度：低危（01分）、中危（2分）、高危（3分）血栓分辨率分别为：1.03%、2.35%、3.56%,预后判断标准,1、ET血栓国际预后积分（IPSET）系统:年龄：60（0分），60岁（2分）白细胞计数11109/L（0分），11109/L（1分）血栓病史：无（0分），有（1分）危险分度：低危（0分）、中危（12分）、高危（3分）中位生存期分别为：没有达到、24.5年、13.8年,治疗目标,治疗和预防血栓合并症血小板
9、目标值600109/L理想值400109/L,ET骨髓象,治疗原则,（1）无血栓病史：1）年龄60岁，无CVR或Jak2V617突变者，观察。2）年龄60岁，有CVR或Jak2V617突变者，阿司匹林100mg/d3）年龄60岁，有CVR或Jak2V617突变且血小板1000109/L者，阿司匹林100mg/d4) 年龄60岁，无CVR或Jak2V617突变者，降细胞治疗+阿司匹林100mg/d,治疗原则,（1）无血栓病史：5) 年龄60岁，有CVR或Jak2V617突变者，降细胞治疗+阿司匹林100mg/d2次6）任何年龄，血小板1500109/L者，降细胞治疗,治疗原则,（2）有动脉血栓病
10、史：1）任何年龄，无CVR或Jak2V617突变者，降细胞治疗+阿司匹林100mg/d2）年龄60岁，有CVR或Jak2V617突变者，降细胞治疗+阿司匹林100mg/d2次,治疗原则,（3）有静脉血栓病史：1）任何年龄，无CVR或Jak2V617突变者，降细胞治疗+系统抗凝治疗2）任何年龄，有CVR或Jak2V617突变者，降细胞治疗+系统抗凝治疗+阿司匹林100mg/d1次,治疗原则,（4）治疗选择的动态调整：1）血小板1000109/L，服用阿司匹林有出血风险2）血小板1500109/L，不推荐服用阿司匹林3）对阿司匹林不耐受，换用氯吡格雷,治疗原则,（5）有CVR的患者，积极处理1）戒
11、烟2）控制血压3）控制血糖注：CVR（心血管危险因素）：吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、心衰,降细胞一线治疗,1、羟基脲片：持续疗法: 15-20/mg/Kg Qd 间歇疗法: 80 mg/Kg Q3d 8周内80%的患者细胞降到500109/L以下，再维持治疗 血常规检测：治疗的前2个月每周1次，以后每月1次，血象稳定后每3个月1次 对羟基脲不耐受：换用二线药物（干扰素或阿拉格雷）,降细胞一线治疗,2、干扰素：年龄40岁，首选 起始剂量: 300万单位/d皮下注射 起效后调整剂量 最低维持 剂量300万单位/w 醇化干扰素的起始剂量：0.5g/kg/w，12w后无效可加至1.0g/kg/w 副作用：甲减、抑郁 血常规检测：第1个月每周1次，第2个月每2周1次以后每月1次，血象稳定后每3个月1次,降细胞二线治疗,1、阿拉格雷：起始剂量0.5mg,每周2次，至少1周后开始调整剂量 维持血小板600109/L 剂量增加每周不超过0.5mg/d最大单次剂量为2.5mg 每日最大剂量10mg 血小板维持在150400109/L为最佳,降细胞二线治疗,2、白消安、双溴丙哌嗪、32P： 有严重不良反应：远期发生治疗相关性白血病，MDS，肿瘤 仅为老年患者的二线药物选择,妊娠期ET治疗,治疗,5、post-ET MF和白血病转变的治疗,疗效判断标准,THANK YOU,
