1、第七章 第十六章观 察,教 学目标,第七章 观 察,能复述出入液量包括的内容能按照正确方法记录出入量能说出对排泄观察的主要内容,75页,第一节 观察专业知识,一、出入液量二、排泄的观察三、皮肤、头发、指(趾)甲的观察四、不舒适症状的观察,一、出入液量,1出入液量主要内容(1) 每日(24 h)液体入量 正常应为15002500mL。 1) 由口进入的水量 饮水、进食、鼻饲液等。 2) 静脉输液时输进体内的量输液量、输血量。 3) 固体入量 主要指食入固体食物(米饭、面条、馒头等)的数量。,(2)每日(24 h)排出量 主要包括：尿量、粪便量、引流量、呕吐量等。,3出入液量记录的基本要求,(1)
2、 及时、准确，老人饮水容器应固定，并准确测定容量。(2) 凡是固体食物应记录其单位数目，必要时记录固体食物含水量。(3) 特殊老人(有尿失禁或有其他排出量时)采取接尿、留尿管或定时测量等方法。,二、排泄的观察,1排便的观察2排尿的观察,1排便的观察,(1) 量与次数 正常人每日排便12次，平均量为150-200g。(2)性状 正常人大便为成形软便。当老人消化不良或患急性肠炎时，表现为大便不成形；当老人便秘时大便干结有时呈栗子样；当老人直肠、肛门狭窄或有部分肠梗阻时，大便可呈扁条形或带状。,1排便的观察,(3)颜色 正常人大便呈黄褐色，由于摄入的食物和药物种类不同，大便颜色可发生不同的变化。(4
3、)气味 大便气味与食物种类、肠道疾病有关。(5)黏液和脓 正常粪便含有极少量混匀的黏液。,2排尿的观察,(1)尿量变化 1)正常老人 24h排出尿量约10002000mL。老人白天排尿35次，夜间01次，每次尿量大约200400mL。,2)异常尿量,24h尿量超过2500mL叫多尿。24h尿量少于400mL叫少尿。24h尿量少于50100mL或12h内完全无尿者叫无尿(尿闭)。膀胱刺激征表现为每次尿量少，而且伴有尿频、尿急、尿痛等症状，常见于膀胱炎的老人。,(2)尿液颜色,1)正常 尿颜色呈淡黄色，澄清、透明。尿色与饮水量和出汗多少有关。2)异常 红色或棕色尿液中混有血液，白色混浊状尿液中有脓
4、细胞。,(3)尿液气味,1)正常 新鲜尿液有特殊的芳香味，静置一段时间后，尿分解放出氨。有氨臭味。2)异常 新鲜尿液有氨臭味，多见膀胱发炎的老人；烂苹果味糖尿病老人伴酸中毒时。,三、皮肤、头发、指(趾)甲的观察,1皮肤观察的主要内容(1) 颜色(2) 温度(3) 弹性(4) 感觉(5) 水肿(6) 出血,2头发观察的主要内容和一般养护常识,1) 光泽与发质2)颜色,(2) 养护常识,1) 梳头 头发应常梳，最好每天早晚各梳一次，每次3min。应尽量选用动物骨制成的梳子，可以避免和减少梳头时静电的产生。梳头要由发根梳到发梢，长发或遇有打结时，可将头发绕在食指上慢慢梳，以免拉得过紧，引起老人的疼痛
5、。2) 洗发 每周洗头以23次为宜。应选用含橄榄、蛋白质和维生素B的洗发水，能够起到养护、滋养头发的作用。,3指(趾)甲观察的主要内容和一般养护常识,(1) 观察内容(2) 养护常识1) 选用大小合适、鞋底软硬适中的鞋子。2) 保持清洁，常洗手、常更换和清洗袜子。3) 每晚最好用热水泡脚1015 min，并用肥皂清洗4) 经常修剪指(趾)甲，手指甲可用圆剪。脚趾甲用平剪，不可剪得太短。剪后用锉刀轻磨，使之光滑5) 使用护肤霜，保持滋润。,四、不舒适症状的观察,1舒适概念 舒适是一种主观的自我感觉，是身心健康、满意、没有疼痛的轻松自在感觉。2影响舒适的原因（1）身体方面（2）环境方面（3）心理精
6、神方面,3老年人不舒适的常见表现,(1) 发热 1) 概念 在致热原作用下，导致体温超出正常范围，称为发热。 正常腋下温度36366。,2)类型, 低热 腋下温度不超过378。 中度热 腋下温度37885。 高热 腋下温度388396。 过高热 腋下温度396398。,3)主要表现, 体温上升期 皮肤干燥、怕冷、寒战。 高热持续期 皮肤潮红、口唇干燥。呼吸深而快，头痛、食欲不振，软弱无力。 退热期 皮肤潮湿，大量出汗。,(2)疼痛,老年人常见的疼痛有以下几种：关节痛 风湿性关节炎成年女性多见，疼痛为游走性、对称性。头痛 头痛的同时伴有剧烈呕吐，说明颅内压增高。胸痛 心绞痛呈压榨样或有压迫感，含
7、硝酸甘油可缓解疼痛；心肌梗死呈持续性剧痛，含硝酸甘油不能缓解疼痛腹痛 胃痛多在中上腹疼痛；胆囊炎、胆石症多在右上腹；急性阑尾炎在右下腹；消化道溃疡穿,孔表现为突发剧烈、烧灼刀割样痛；胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛。急性胰腺炎发作前常有暴饮暴食史。关节痛 风湿性关节炎成年女性多见，疼痛为游走性、对称性。头痛 头痛的同时伴有剧烈呕吐，说明颅内压增高。胸痛 心绞痛呈压榨样或有压迫感，含硝酸甘油可缓解疼痛；心肌梗死呈持续性剧痛，含硝酸甘油不能缓解疼痛。,(3)咳喘老年人因咳喘导致不舒适是很常见的，应注意观察。(4)睡眠障碍睡眠障碍可因身体不适和心理的各种压力、环境等多种因素引起。 (5)疲劳 老人的
8、生理、心理、病理以及过度劳累等因素，均可导致老人产生疲劳的不适感觉。,第二节 观察操作技能,一、出入液量记录方法二、皮肤、头发、指(趾)甲的观察,一、出入液量记录方法,1准备工作 洗手、固定量杯(标有刻度)、记录本、笔。,2操作程序,(1)入量 向老人解释老人每次经口进食后养老护理员记录其喝水量(以水杯毫升计) 固体食物的单位和数量固体食物的含水量输液量(mL) 输血量(mL) 记录。,(2)出量,1)当老人每次排尿后尿液集中在量杯内测量记录尿量(以量杯毫升计)。2)尿失禁者称尿布记录尿布重量。3)有尿管者将尿液放入量杯内记录尿量。4)呕吐者将呕吐物集中在量杯内记录呕吐量。5)有胃肠减压(或各
9、种引流)者将引流液倒入量杯内记录(每次大便后同样记录)。,(3)记录,记录每次入量和每次出量后12h分别将其进行一次汇总24h后再次进行汇总将24h总入量和总出量记录在相应表格内。,3注意事项,(1)记录要及时、准确，不得涂改，不可将唾液、鼻涕等物混入记录。(2)鼻饲者要记录每次鼻饲量；伤口有渗出者记录渗出液量。(3)记录的内容须详细，如时间、名称、数量等。(4)白天用蓝笔，夜间用红笔。,二、皮肤、头发、指(趾)甲的观察,1准备工作(1)物品 手电筒(根据病情)，记录本、笔。(2)环境 光线充足或自然光线，床铺清洁整齐，室内安静、温度适宜。(3)养老护理员 洗净、擦干并温暖双手。,2操作程序,
10、(1)问 皮肤、头发是否瘙痒是否有疼痛或麻木的感觉。(2)看 头发有无脱落、皮肤颜色是否红润有无水泡、糜烂、溃疡、流水、裂口、抓痕、出血点等(机体营养不良时，皮肤呈苍白色；发热时皮肤呈潮红色；缺氧时发绀；冻疮时身体暴露部位有大小不等的紫红色或青紫色肿胀块) 查看指甲薄厚度、光泽、长短和形状(是否嵌甲)。,(3)摸 触摸老人皮肤及双手的温度和湿度是否适中捏起上臂内侧或手背皮肤组织查看弹性是否降低是否松弛、发硬按压下肢足背或踝部查看是否水肿发现异常情况及时报告医护人员。,3注意事项,(1)态度认真、和蔼，光线充足，室内温度适宜。(2)查看的顺序是：先查身体上部，后查下部，并及时准确地将观察结果进行
11、记录。(3)发现异常及时带老人就诊，遵医嘱用药。,三、咳喘的观察,1准备工作 记录本、笔，光线充足，室内温度和湿度适宜，养老护理员洗净并温暖双手。,2操作程序,(1)问 咳喘出现的时间性质(干咳或湿咳) 发作的节律是否伴血痰痰液量黏稠度是否发热疼痛(头痛、胸痛等) 胸闷憋气气短心慌。,(2)看 面色是否呼吸急促、费力鼻翼有无扇动有无痰液痰液颜色黏稠度是否容易咳出痰液气味神志状态。,(3)摸 一手掌尺侧放在老人额头部触摸是否发热食指、中指和无名指放在前臂桡动脉搏动处脉搏是否加快。,(4)听 呼吸是否急促或减慢是否费力呼吸音有无加粗有无憋喘现象。,3注意事项,(1)态度认真、和蔼。 (2)及时准确
12、地将观察结果进行记录。(3)发现异常及时就诊，遵医嘱用药。(4)有缺氧现象时，及时给予吸氧。,第十六章 观 察,能对老人的生命体征进行观察与测量能对老人的呕吐物进行观察能协助医务人员进行给药后的观察能观察濒临死亡老人的体征,学习目标,能对老人的生命体征进行观察与测量能对老人的呕吐物进行观察能协助医务人员进行给药后的观察能观察濒临死亡老人的体征,学习目标,133页,第一节 观察专业知识,一、生命体征的观察定义：是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。,二、脉搏,一、体温,三、呼吸,四、血压,生命体征的观察,（1）正常体温,部位,平均温度,正常范围,口温,37.0,（36.337.2）,肛温,37.5,腋
13、温,36.7,（36.537.7）,（36.037.0）,1、体温的观察与护理,（2）体温计的消毒与检查,1)体温计的消毒 将体温计放于70酒精0.1新洁尔灭或0.5过氧乙酸中浸泡30 min，用清水冲净擦干备用。2)体温计的校对 将体温计的水银甩至35以下，同时放入40以下水中3 min,误差应在o.2以下。,3）异常体温的观察与护理,（1）发热产热增多或散热减少，均可导致体温升高，称为发热。, 低热 腋下温度不超过37.8。 中度热 腋下温度37.838.5。 高热 腋下温度38.839.6。 过高热 腋下温度39.639.8。,发热过程及症状,高热持续期,退热期,分为三个阶段：,体温上升
14、期,特点,表现,产热散热，体温上升。,皮肤苍白、干 燥，畏寒、寒战（骤升、渐升）,产热散热，体温维持在较高水平,颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、尿量减少,散热产热，体温下降,大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低（渐退、骤退）,防止虚脱,热 型 1、稽留热 2、弛张热 3、间歇热 4、不规则热,高热老人的护理,心理护理观察保暖降温,补充营养和水分口腔护理皮肤护理卧床休息密切观察,病情观察,测量体温：高热病人每4h测体温一次体温恢复正常3d后改为每日2次物理降温30min后测体温1次观察脉搏、呼吸、血压，伴随 症状，如有异常应及时与医生联系。,补充营养、水份,高热量、高蛋白、高维生素、易消
15、化流质或半流质少量多餐,多饮水，每日3000ml必要时按医嘱静脉补液,体温过低老人的护理,体温在35. 00C以下称为体温过低。常见于全身衰竭的危重老人。体温过低时，老人表现为躁动、嗜睡（甚至昏迷）、心跳频率减慢、血压降低、颇抖、肤色苍白、四肢冰冷。体温过低老人的护理原则：密切观察生命体征和病情变化，至少每小时测量1次体温，直至体温回复至正常且稳定。设法提高室温（以2426为宜）。采取相应的保暖措施如加盖被、用热水袋、给予热饮料等，以提高机体温度。,2.脉搏的观察与护理,随着心脏的收缩和舒张，在表浅动脉上可摸到一次搏动，称为脉搏。 每分钟脉搏搏动的次数称为脉率。 脉率和心率是一致的，当脉搏微弱
16、难以测得时，应测心率。,（1）正常脉搏及生理性变化,正常成人在安静时的脉搏，每分钟60-100次，节律规则。脉率可随年龄、性别、劳动和情绪等因素而变化。一般幼儿比成人快，老人较慢；女性比男性稍快；运动和情绪激动时可增快，休息和睡眠时较慢。,（2）异常脉搏的种类,1) 心动过速 指成人脉率每分钟超过100次。2) 心动过缓 指成人脉率每分钟低于60次。3) 细脉 在单位时间内脉搏率少于心率，快 慢不一，强弱不等，极不规则。4) 洪脉 脉搏强大有力。5) 丝脉 当心输出量减少、动脉充盈度降低时，脉搏细弱无力。,3.呼吸的观察与护理,（1）正常呼吸的观察及生理变化正常成人安静时每分钟呼吸16-20次
17、，节律规则，均匀平稳，但受意识控制可随意改变。呼吸可随年龄、劳动、情绪等因素改变，老人稍慢，活动和情绪激动时增快，休息和睡眠时较慢。呼吸频率为每分钟1620次，呼吸与脉率之比为 1：4。,(2)异常呼吸的观察,1）频率异常呼吸频率超过24次min，称为呼吸过速。呼吸频率低于12次/min，称为呼吸过缓。2）深度异常 3）节律异常潮式呼吸它的特点是由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快到浅慢，之后呼吸暂停3040 s，再开始又一次的重复，循环往复如潮水涨退式的呼吸节律。见于脑炎、颅压增高的老人。叹气呼吸 见于神经衰弱、精神紧张或抑郁的老人。,4.对老人血压的观察及护理,（1)正常血压及生理性变化1)正
18、常血压以脑动脉血压为标准，成人安静时收缩压为90140 rnrnHg (1 mmHg=133. 322 4 Pa)，舒张压力为6090 mmHg,脉压（收缩压与舒张压之差）为3040 mmHg。2)血压的生理变化昼夜时间和睡眠的影响一般傍晚高于清晨，休息和睡眠不佳时血压稍增高。环境的影响寒冷环境中，血压可增高；高热环境中血压可以下降。心理的影响在精神紧张、兴奋、运动时收缩压可增高，舒张压无明显变化,（2）异常血压的观察,1) 高血压收缩压达到140 mmHg或以上，舒张压在90 mmHg或以上称为高血压。见于动脉硬化、肾脏疾病、颅内压增高。2)低血压收缩压低于90 mmHg，舒张压低于50 m
19、mHg称为低血压。常见于大量失血、休克、急性心力衰竭、心肌梗塞等,二、呕吐的观察,1.概念恶心、呕吐是许多疾病表现在胃肠系统的一种常见症状。2.常见表现恶心呕吐时常伴有皮肤苍白、四肢发冷、头晕、流口水、脉缓、血压降低等。呕吐可以排除胃内有毒物质，对人体有保护作用，但是持久而剧烈的呕吐也可引起脱水、电解质紊乱及营养障碍。,三、用药后的观察,1.口服给药后的观察口服给药后观察药疗效果如体温、脉搏、呼吸、血压是否正常，尿最的多少，症状是否改善等情况，同时注意观察不良反应如头疼、头晕、恶心、呕吐、口干等。2.注射给药后的观察皮内、皮下、肌肉注射给药后观察疗效，有无不良反应，局部有无红肿、痒痛、硬结、渗
20、液、渗血。3.静脉输液的观察1)发热反应2)循环负荷过重（肺水肿）3)静脉炎4)空气栓塞,（3）重点观察,1) 输液针头 有无脱出、阻塞或移位，输液管有无受压、漏液，有些药物如甘露醇、山梨醇、去甲肾上腺素等药物，可引起局部组织坏死，应格外加以注意。2) 当发现老人局部组织肿胀和疼痛、溶液不滴时，说明输液针头可能滑出血管外，液体注入到皮下组织，此时应通知护士另选血管重新穿刺。,四、濒死老人的观察,死亡是人生旅途的终点站，是生命历程中不可避免的一部分，也是生命的必然结果。养老护理员要运用各种知识与技能，从精神及身体两方面去“护理”和“安慰”临终的老人。在身体方面，能及早识别濒死与死亡的特征，并按不
21、同分期提供相应的护理。尽可能减轻临终前老人身心痛苦，使其坦然、舒适地度过生命中最后的日子。,第二节 观察操作技能,一、测量生命体征的方法 1.体温测量方法体温计分为口表、腋表、肛表。,口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。,肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。,水银槽 （区别）,凹缩处使水银柱遇冷不致下降。,水银体温计,腋表：盛水银端长而扁。,可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点,体温计的种类,电子体温计,可弃式体温计,玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表,电脑数字式体温计：电子感温探头,体温计浸泡于消毒液中5min甩表第二盒浸泡30min冷开水冲洗擦干放清洁盒备用,体温计的清洁消毒
22、法,口表、腋表消毒法：,口表、腋表、肛表分开清洗、消毒,常用消毒液：70%酒精、0.5%过氧乙酸,肛表消毒法：,使用后先消毒液纱布将肛表擦干净，再按上述方法消毒,（1）准备工作,体温计、纱布、记录本、笔。,（2）操作程序,1)测量前将已消毒的体温计用纱布擦干甩水银柱在35以下向老人解释。2)测量中,口腔测温法将体温计水银端斜放于舌下，指导患者闭唇含住口表，用鼻呼吸，测3分钟。 放于舌系带两侧热窝处，舌下热窝是口腔中温度最高的部位，由舌动脉供血 ，勿用牙咬体温计。,口腔测温法,叮嘱老人张口将口表水银端斜放于舌下叮嘱老人闭口并用鼻呼吸（勿用牙咬体温计） 3 min后取出擦净看明度数记录。,先擦干腋
23、窝，再放体温计水银端置腋窝,屈臂过胸夹紧,腋温,方法：时间：7-10min,测量体温的方法,腋下测温法,擦干腋下汗液将体温计水银端放于腋窝深处紧贴皮肤叮嘱老人屈臂过胸，夹紧体温计（不能合作者，养老护理员应协助夹紧上臂，扶托体温计） 10 min后取出看明度数记录。,肛温,方法：,时间：3min,适用：昏迷,润滑，将肛表水银端插入34cm，手扶,测量体温的方法,直肠测温法,松解裤带露出臀部润滑肛表轻轻插入肛门3 4 cm 3 min后取出擦净肛表为老人擦净肛门看明度数记录。,（3）注意事项,1)测量体温前后应清点体温计的数量，并检查有无破损；甩表时不可触及其他物品，以防撞碎体温计。2)测温时养老
24、护理员应在旁守护，并用手扶托，以防体温计失落或折断。,（3）注意事项,3)精神异常、昏迷、口腔疾患、行口鼻手术者不宜测量口温。进食或面颊部做冷、热敷者，应在30 min后测量口温。4)直肠测温主要用于昏迷与不合作的老人。直肠手术、腹泻、直肠有疾患时禁用；坐浴或灌肠后30 min方可测直肠温度。,（3）注意事项,5)若老人不慎咬破体温计而吞下水银时，叮嘱老人立即口服大量蛋白水或牛奶，促使蛋白质和汞结合，延缓汞的吸收，最后排出体外。如果不影响病情，可服用大量韭菜等粗纤维食物，使水银被包裹而减少汞的吸收；粗纤维食物还可增加肠蠕动，加速汞的排出。6)切忌把体温计放在热水中清洗或放在开水中煮，这样会引起
25、爆破。,2.测量脉搏、呼吸的方法,（1）准备工作记录本、笔和有秒针的表。常选择挠脉，其次为颞动脉、颈动脉、肱动脉、腘动脉、足背动脉和胫后动脉 。,测量部位,操作步骤,正常脉搏测30秒,脉搏短绌测1分钟两名护士同时测量：一人听心率，一人测脉率,护士的示指、中指、无名指放于测量脉搏的部位上,（2）操作程序,测量前向老人解释将老人手臂放于舒适位置（腕部伸展）养老护理员将食指、中指、无名指的指端按在挠动脉表面测量计数（压力大小以能清楚触到脉搏为宜，计数30 s，对患心脏病的老人应测1 min，必要时听心率）测脉搏后手不离开诊脉部位观察老人胸或腹部的起伏（一起一伏为一次呼吸，并注意节律及深度变化）测量计
26、数记录。,（3）注意事项,1)老人如有剧烈活动，应先休息20 min再测量。2)勿用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与老人的脉搏相混淆。如为偏瘫老人测脉搏，应选择健侧肢体。3)一般老人计数30 s,对呼吸不规则的老人要数满1 min，呼吸微弱不易观察时，可用少许棉花置于老人真孔前，观察棉花被吹动次数，计数l min。,汞柱式血压计表式血压计电子血压计,血压计种类,测量血压的方法,老人准备 体位舒适 情绪稳定,测量血压的方法,（1）准备工作 听诊器、血压计,血压的测量,示教测量血压的方法：,（2）操作程序,1) 检查血压计2) 老人取坐位或仰卧位向老人解释将老人一侧衣袖卷至肩部（袖口不可太紧以
27、免影响血流，必要时脱袖） 叮嘱老人伸直肘部，手掌向上。3)放平血压计驱尽袖带内空气平整无折地缠于上臂中部（松紧以能够放入一指为宜，袖带下缘距肘窝上23 cm） 将末端整齐地塞入里圈内开启水银槽开关。,4)戴好听诊器在肘窝内侧处摸到肱动脉搏动点将听诊器头紧贴肘窝肱动脉处，轻轻加压，用手固定右手关闭气门上螺旋帽握住输气球向袖带内打气至肱动脉搏动音消失，再升高20 mmHg 慢慢放开气门，使汞柱慢慢下降注意汞柱所指刻度从听诊器中听到第一声搏动（汞柱所指刻度即为收缩压） 搏动声继续存在并增大搏动声突然减弱或消失（汞柱所指刻度即为舒张压）。5)测量完毕，排尽袖带内余气解开袖带整理并妥善放入盒内将血压计向
28、右倾斜45 关闭水银槽开关。6)记录测量的数值（收缩压/舒张压mmHg )。,操作要点,袖带松紧以能够防入一指为宜袖带下缘距肘窝上2-3cm听到第一声搏动为收缩压，搏动声音突然减弱或消失为舒张压记录测量的数据（收缩压/舒张压mmHg）,注意事项,观察病人血压要四定：定时间、定部位、定体位、定血压计偏瘫、手术者，选择健侧肢体排除外因：-袖带过宽、过紧偏低；-过窄、过松偏高听不清、异常，重测，需将驱尽袖带气体，汞柱降至“0”点，稍等片刻测量，取最低值变音和消失音有差异时，记录变音消失音数值,二、呕吐老人的护理,（1)准备工作痰孟、水杯、毛巾。,（2）操作程序,1)呕吐时老人感觉眩晕无力，养老护理员应该给老人心理上的安慰并在旁边照顾老人。2)如病情许可，可以扶老人坐起用手托住前额使老人舒适使呕吐物吐入容器中仰卧者应将头偏向一侧。3)呕吐后记录呕吐物的性质、量协助老人漱口、洗脸必要时更换衣服和被单清理周围环境安排老人休息。,（3）注意事项,1)老人呕吐不止时应暂停进食，如症状缓解可饮用热的饮料以补充水分。2)胸腹部有伤口者应帮助老人按压伤口，以减轻疼痛及避免伤口撕裂。3)如呕吐大盆鲜血，应立即通知医生，使老人平卧、保暖、禁食，留取标本，观察老人生命体征。,谢谢！,
