1、继发性甲旁亢的治疗管理及生活护理,目录,日常治疗管理生活护理三要素饮食运动心理调节,继发性甲状旁腺功能亢进发病率高,继发性甲旁亢是慢性肾脏病的常见并发症，它是影响慢性肾脏病患者生活质量及其存活期的重要因素,继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗进展,90%血透患者患有继发性甲旁亢！,慢性肾脏病3期,慢性肾脏病4期,慢性肾脏病5期,血透患者切记SHPT危害大,随着病情的进展，PTH升高，严重时可出现：骨痛、骨折、异位钙化、血管钙化、身高明显缩短的退缩人综合症、面部畸形的为Sagliker综合征、皮肤瘙痒等。,异位钙化,退缩人综合症,骨折,血管钙化、缺血性坏死,Floege J, et al. Serum
2、 Nephrol Dial Transplant 2011;26:19481955,n=7,970 欧洲血液透析患者21 个月,SHPT并不是只有一个指标: PTH和钙、磷 与死亡率均相关,钙,PTH,磷,随时间变化的血清碱性磷酸酶 U/L1,1. Kovesdy CP, et al. Nephrol Dial Transplant 2010;25:30033011；2. Regidor DL, et al. J Am Soc Nephrol. 2008 Nov;19(11):2193-203.,n=1,158 男性 CKD 15（非透析）单中心1990.1.12007.6.30 随访到200
3、9.4.1,SHPT 并不是只有一个指标: 碱性磷酸酶与CKD死亡率相关,Log危险度,95% CI,-,有研究认为，SHPT治疗要控制碱性磷酸酶水平尽量不高于120IU/L2,心血管疾病死亡率,全因死亡率,对444 例eGFR 60 mL/min/1.73 m2的患者进行前瞻性观察，中位随访期为 9.4 年,25(OH)D 10 ng/mL,25(OH)D 10 ng/mL,25(OH)D 30 ng/mL,25(OH)D 30 ng/mL,Pilz S, et al. Nephrol Dial Transplant 2011;26:36033609,SHPT并不是只有一个指标:维生素 D
4、水平与死亡率相关,累计生存率,累计生存率,随访时间（年）,随访时间（年）,为取得最佳效果需综合评估，兼顾治疗,甲状旁腺激素磷钙碱性磷酸酶/骨特异碱性磷酸酶维生素D,孤立的单个指标不能反映全部情况,继发性甲旁亢的治疗目标,不同程度的慢性肾脏病患者继发性甲旁亢的治疗目标,规范血透好处多,一般建议每周三次，每次4小时，即每周12小时来充分排毒、排水、维持电解质及酸碱平衡有利于残余肾功能的维持,孙世仁等主编。血液透析患者手册第四军医大学出版社2013年11月第1版,规范血透是前提合理治疗是基础加强护理是保障,临床研究显示：透析频率2次周的患者死亡率为2次/周患者的6倍；透析频率每减少1次/ 周，死亡风
5、险增加40.7,SHPT 治疗方法,内科治疗：控制高血磷：限制磷的摄入、使用磷的结合剂、充分透析维持血钙水平及钙受体激动剂：防止低钙、防治高钙和异位钙化活性维生素D3：重要治疗靶点，作用于甲状旁腺选择性活性VD受体激动剂：选择作用于甲状旁腺，钙磷影响更小拟钙剂：辅助治疗外科治疗：甲状旁腺手术切除,非选择性维生素D受体激动剂,骨化三醇 1a,25-二羟维生素D3,选择性VDR激动剂,拟钙剂,模拟内源性VDR激素,溉纯 (Calcijex, 静脉IV)罗盖全 (Rocaltrol, 口服Oral)仿制药 (静脉及口服, IV & Oral),激素原经由肝脏催化激活,阿法骨化三醇/度骨化醇1a-羟基
6、维生素D3/D2,对分子的支链进行修饰,阿法迪三One AlphaHectorol ,帕立骨化醇19-去甲-1a,25-二羟维生素D2,对分子的支链和A环进行修饰,胜普乐 (Zemplar),西那卡塞,钙敏感受体激动剂,Sensipar Mimpara ,胜普乐 （帕立骨化醇注射液）国内唯一的选择性维生素D受体激动剂* 在WHO分类中列为“拮抗甲状旁腺药物”，与维生素D3非同类药物,SPTH治疗选择,溉纯 国内唯一的VD针剂,静注 vs 口服的益处：获得更高的药物峰值浓度避免肝脏首过效应，增加药物的生物利用度避免药物与小肠上皮细胞接触，降低高钙、高磷血症发生率胃肠道反应小，减轻服药痛苦，提高患
7、者的依从性顺应规律血透，不会漏用错用，更适合长期治疗（每次血透结束前给药）,Reichel H, et al. Medical management of renal hyperparathyroidism. Pulse treatment with vitamin D metabolites or not? Nephrol Dial Transplant. 1994; 1368-1370.,静脉治疗药物顺应血透SHPT患者治疗,选择性VD受体激动剂-帕立骨化醇,一项国际、多中心研究显示：应用帕立骨化醇及骨化三醇治疗血液透析的终末期肾病患者，对比骨化三醇，帕立骨化醇治疗iPTH达标更迅速帕立骨
8、化醇治疗15周，iPTH即降低50%；骨化三醇需要23周帕立骨化醇治疗18周，iPTH即达标，骨化三醇未达标美国一项为期36个月的、针对血透患者的研究，临床研究显示：对比骨化三醇，帕立骨化醇治疗长期血透患者的生存优势比提高了16%钙磷影响更少，钙化风险更小,维生素D类似物帕立骨化醇的药理作用研究进展,用药原则,尿毒症患者应避免使用肾毒性药物；若药物排泄经肾脏，应根据血肌酐和肾小球滤过率水平及时调整药物剂量，并且定期检测药物浓度，必要时减量或延长给药时间；透析患者根据血透或腹透时对血药浓度的影响大小、药物清除情况来决定给药量及是否需要酌情补充用量；尿毒症患者用药应当谨慎。特别是标有“肝肾功能不全
9、者慎用”的药应该在医师指导监测下使用。,丁小强，邹建洲。中国医药科技出版社2009年4月第1版P15,用药注意事项,一定要遵医嘱用药，勿自行增减用量。应用维生素D（如骨化三醇注射液）、选择性VD受体激动剂（如帕立骨化醇）抑制PTH升高时忌随意停药应用钙剂磷结合剂时注意钙片咀嚼，磷结合剂研碎后 进餐时与食物同服，才会有效果。降压药要按时吃，定时测量、记录血压。透析时出现低血压者，透析前停服或减量服用一次降压药。足量正确使用抗贫血药，口服叶酸、维生素B12、铁剂，服用铁剂后出现黑便注意与上消化道出血鉴别。,刘法芹，李述真。尿毒症患者透析间期的健康指导。中国医药指南2009 年3月第7卷 第5期13
10、9-141,定期监测相关生化指标并记录,-17-,2013 CSN CKD-MBD诊治指导,加强患者自我监测,体重监测H每次透析前定时、定秤； 12次/天 原体重的5%,尿量监测7点至次日早7点用带刻度的量杯量取并记录，最后总结 24小时尿量,血管通路管理,内瘘的日常护理保持瘘侧肢体的清洁，预防感染。避免受压，勿提重物，勿将手枕于头下，瘘侧肢体衣袖要宽松，禁止在瘘测血压、采血、输液、戴手表等。适当活动瘘侧肢体，促进血液循环，每日进行握捏皮球34次，10min/次。透析结束后，穿刺点压迫1520min，弹力绷带包扎1h，24h后上热敷，2次/d，1520min/次。嘱患者每日至少2次检查瘘管通常
11、情况，用手摸或者听诊器检查是否有波动、震颤、血管杂音。有异常立即就诊。,刘法芹，李述真。尿毒症患者透析间期的健康指导。中国医药指南2009 年3月第7卷 第5期139-141,紧急问题处理,心力衰竭原因：多数患者因体液过剩所致；透析间期饮食无节制、劳累、情绪激动也易诱发。预防：严格控制入量、调整饮食、充足睡眠、节制烟酒、劳逸结合、免情绪激动。处置：立即行端坐位，双下肢下垂，有条件者给予氧气吸入，立即就诊。 出血、血肿原因：穿刺点压迫时间短或偏移，凝血机制异常，置管处导管松动、脱出。预防处置：穿刺点压迫松紧适宜、位置得当，压迫时间应当在1520min，凝血功能障碍者可适当延长压迫时间，置管者注意
12、保,刘法芹，李述真。尿毒症患者透析间期的健康指导。中国医药指南2009 年3月第7卷 第5期139-141,高钾血症主要表现为四肢不适无力，腹痛腹泻，知觉迟钝麻木，意识障碍，呼吸肌麻痹，心律失常，心跳骤停。预防：严格限制高钾饮食，禁吃含钾高的水果，调整蔬菜的烹饪方式，及早发现早期症状及时就诊。瘘的消失原因：使用保护不当，低血压、动脉硬化等。预防：注意保护，每天按时热敷，进行适当锻炼，注意随时检查，发现有闭塞、阻塞现象立即就诊。,紧急问题处理,刘法芹，李述真。尿毒症患者透析间期的健康指导。中国医药指南2009 年3月第7卷 第5期139-141,目录,日常治疗护理生活护理三要素饮食运动心理调节,
13、能量营养不良是与透析患者发病率和死亡率关联性最大的指标之一,透析患者面临的营养问题,据估计：有40%左右的5期肾病患者存在不同程度的蛋白质-能量营养不良，有10%的患者存在严重的营养不良。意味着：现有的透析患者中，有一半的人证面临着营养不良的风险，需要积极的营养治疗。,谢良民主编。透析患者饮食营养治疗。2013年4月第一版P1,美国营养师协会肾病专业组提出的最新指南认为，饮食营养治疗目的是：维持良好的营养状态，预防营养缺乏；减少钾、钠、液体、磷和尿素在血液中的堆积。,应该围绕此目的严格制定符合病情的饮食营养治疗计划,原则是：高热量、优质低蛋白、高钙低磷、低盐低钾、低脂，同时注意控制水分的摄入和
14、补充适量的维生素、微量元素。,指导患者管理每天需要重要的营养素的量，即通过每日的饮食应该要达到的营养目标是什么？,谢良民主编。透析患者饮食营养治疗。2013年4月第一版P11,成年透析患者每日营养需要量,透析患者的蛋白质摄入量取决于年龄、体型和体重，每日蛋白质的摄入总量不宜低于或高于这一推荐量。因为摄入太多的蛋白质会使血液尿素氮、钾水平增高；而蛋白质摄入太低则会导致营养不良或贫血,谢良民主编。透析患者饮食营养治疗。2013年4月第一版P12,低磷饮食控制血磷,透析患者由于在清除毒素和水分的同时还会丢失蛋白质、氨基酸等营养物质，因此要适当增加蛋白质摄入量。而食物中的蛋白质是磷的主要来源，磷摄入量
15、通常与蛋白质摄入的量及种类密切相关，限制磷摄入往往也会限制蛋白质的摄入。所以要尽量选择相对含磷少或磷吸收率低的蛋白食物。,透析患者每日饮食磷摄入：8001000 毫克,磷的种类不同，人体吸收不同,在人们日常食用的食物中，磷的种类分两大类：,有机磷：动物蛋白：如肉类、蛋类及乳制品植物蛋白：如豆类尽管某些植物类食物(如：豆类)含磷量很高，但每克植物蛋白在肠道的实际吸收率低于动物蛋白（通常低于50%） 无机磷：食品添加剂,40%-60%的磷被吸收,90%-100%的磷被吸收,2018/7/12,每日牛奶和奶制品摄入量不要超过2份；在无需限制钾摄入量的情况下，每天高钾 蔬菜和水果均不宜超过1份；不宜使
16、用代用盐；如果需要限磷，应限制 麦麸谷物、全麦面包、坚果等食物；每隔一天早餐食用1只鸡蛋。,制定血透SHPT病患食谱,指导血透SHPT患者进行适当的运动,指导血透SHPT患者进行适当的运动,孙世仁等主编。血液透析患者手册第四军医大学出版社2013年11月第1版P147,血透SHPT病患的心理特征,疲惫 / 与末期肾病长期血液透析有关,无望感与长期血液透析及身体状况衰竭有关,社会支持需求(精神/经济),1.,2.,3.,困扰血透SHPT病患的其他因素,血透引起并发症,血透SHPT风险性,对血透不了解/不适应,帮助血透SHPT患者调整心态,现在尿毒症的治疗手段比较多，各种肾脏替代治疗也非常成熟，治
17、疗效果也非常好。鼓励病患保持良好的心态，积极配合医护人员进行治疗，在保证充分血透的情况下，回归正常的生活。,积极沟通：通过沟通、诉说等方式进行自我疏导，敞开心扉，多与家人、朋友及医护人员交流；培养兴趣、爱好：培养一些兴趣爱好，参加一些业余活动，如赏花养鱼、练习书法、下下棋、听听音乐等。适量运动：根据自己体力状况，适当参加一些诸如散步、慢跑、旅游、钓鱼灯体育活动，以达到消除疲劳，放松心情、稳定病情的效果。积极投身社会：经历一段时间治疗后，尝试着去工作去娱乐。大多数患者经过透析治疗后，原有的尿毒症症状得到改善，精神体力恢复，完全可以积极的心态参与各种活动，也可以做一些家务劳动、社会活动乃至恢复工作
18、,开出血透SHPT心理调节“处方”,孙世仁等主编。血液透析患者手册第四军医大学出版社2013年11月第1版,日常护理的重要性,加强日常治疗管理综合评估血透SHPT患者的治疗情况，定期检测用药及监测：遵医嘱用药，不要擅自减少药物剂量，或停、加用药物。透析日记可帮助患者发现平时未注意到的问题，以便患者总结经验，医护人员判断病情变化，调整治疗方案。加强日常护理的必要性饮食：血透患者常常会有代谢紊乱以及营养不良的发生，而营养不良会导致发生炎症，进而加重心血管病变，保证营养，自觉遵守订制的饮食计划运动：血透患者适当的有氧运动可以减少骨钙流失，防止肌肉萎缩，增强免疫系统功能。数据显示50%的尿毒症患者死于心脑血管并发症，而少量、多次的运动锻炼能有效减少心血管并发症的发生。心理：正视病情，保持良好心态，只要积极配合规范治疗，回归正常生活将不是难事。,徐元钊编著。专家诊治肾衰竭尿毒症。上海科学技术文献出版社。全毅红编著。尿毒症血液透析。江苏科学技术出版社。孙世仁等编著。透析患者手册。第四军医大学出版社。,谢 谢！,
