1、1医保统筹超支的原因及对策摘要医保统筹支付费用的多少是相关参保人员非常关心的一项问题，同时也是医院的相关医疗保险工作部门的工作重点。患者在进行除险结算的时候，其相关费用超出原本结算的实际定额这就表明医院会产生一部分经济损失。在这种情况下，医院想要减少超支或者是不超过定额，就必须要进一步加强内部的相关管理，做好成本的基本核算，认真分析医疗统筹分析的实际原因，规范医院的实际医疗行为，促进医院医疗政策的实际调整，优化其医疗资源合理配置，构建医保患者和谐的社会关系。本文通过对于医保统筹超支的实际原因进行分析并提出相对应的解决对策。 关键词医疗保险；统筹超支；原因及对策 中图分类号F832文献标识码A文
2、章编号1005-6432（2013）17-0077-02 1 医保统筹超支的相关原因分析 1.1 医保政策的实际调节大大超过了医院能够承受的改革成本的实际能力 对于起付标准进行下调，使得患者自己付款的比例进一步降低，将药品的相关目录扩大，对于患者大型检查的自己付款的比例等进行下调的相关措施，都会在一定程度上减轻了医院患者的实际负担，从而减少了患者的看病资金问题。但是这些相关政策的实施都会进一步提高医院2的相关成本，尽管患者看病贵的问题得到缓解了，但是成本却提高了，相关医保管理工作部门的实际总控量却保持不变，所有的负担只能由医院自己来承担，在其实际资金有限的状况下，必然会发生统筹超支的问题。 1
3、.2 买方和卖方的相关市场都在不断的产生变化，使得双方都在增速的情况不断加剧 买方市场的不断变化进一步提高了医院的实际社会效益，住院的患者以及门诊人数在不断地增加，其医院的实际病人结构也在不断的变动，医院不管是大小，都产生“抢滩”的严重问题。在医院的卫生资源进行重新分配以及分配制度不断的规范的情况下，转诊的一些肾移植后排斥抵抗、脑出血手术后、恶性肿瘤晚期的相关病人不断地增加，这类的病人其治疗的实际效果差、病程长，应用的进口药品和高档药品比较多，从而进一步增加医院的医疗成本，造成统筹超支。 1.3 医疗价格在医院一直以来的发展中并没有太大的波动，使得医院在物资增长的状况下还要维持原有的医疗价格，
4、从而使得医院的成本不断的提高 伴随着社会经济的不断完善，对于各类相关物品的调控之下都在实行随行就市，只有医院的医疗收费依旧滞后于相关药品，尤其是医疗的相关材料的价格以及其医疗实际服务增长。此类相关现象在医院的手术科室中表现更为突出，其中最常见的就是剖宫产手术、疝气修补相关手术以及阑尾切除手术的实际价格为例，在最近几年中其实际提高的幅度小之又小，依照相关物价部门的实际规定的相关收费标准，对于病患只3能够收取麻醉费用和手术费用，材料费、检查费、床位费则由医院自己进行承担，这样的手术做得越多，医院所赔资金就越多。 1.4 病患的相关机构使得对于统筹超支问题难以进行调节 医院通常情况下的呼吸系统、心血
5、管、脑血管的相关病人比较多，这些病人一般都病情比较严重，所需要进行的相关检查也比较多，在医院居住的时间比较长，高档的相关药品使用也比较多，在医保统筹中所占据的份额相对比较大。并且住院时间比较短、其病情比较轻并且费用相对较少的病患比较少，在其医保统筹中所占的份额比较少。对于两种病患之间进行调节的范围非常小，这也是使得医保统筹超支的非常重要的一项原因。 1.5 由于人们对于责任的不断淡化，以及实际利益的趋势使得进行统筹超支问题的控制难度进一步加大 统筹超支问题在我们的生活中时常发生，它不仅非常的复杂并且非常的普遍，并且涉及很多相关部门的实际利益。针对医院来说，科室目标以及统筹费用同医院的相关医护人
6、员的实际经济能力有着直接性的关系。但是进行统筹超支问题的控制其基本的要点是在医护人员以及科室身上，对其控制存在着非常大的难度。 2 控制医保统筹超支的相关对策 2.1 抓住机遇，提高认识医院的相关领导应该定期组织员工去进行有关政策的了解和学习，并且聘请专家定期举行专题的座谈会以及报告，通过这样的活动来提高大家自身的责任感和全局意识。通过学习让工作人员认识到医疗保险作为我国的一项基本国策，是我国中央部门惠民的4一项良好政策。而医保统筹超支是在解决“看病贵、看病难、覆盖广、低水平”的相关问题的时候所伴随的一项现象。要伴随着相关改革使得这项问题不断完善和解决。与此同时，给予医院新的发展系统，为不同的
7、医疗相关机构创建一个良性竞争的环境，抓好改革给予，使得医院实现新的跨越。 2.2 医院需要进一步加强对于医疗保险相关政策的实际宣传力度 使得临床医生、临床科室能够对于现在实行的相关医保政策有一定的了解和掌握，对于当期相关医保工作部门所实行的各项制度和规定进行进一步的了解，并对其积极地进行部署和落实。医院要建立起监督机制和医保管理相关制度，创建日常检查相关制度，要进一步深入其临床相关科室认真检查是否存在违反相关医保规定和制度的现象发生。要积极的对于临床科室在实际的治疗过程进行监督，遏制高额医用材料、高额药品以及一些没有必要的检验项目和检查项目的应用，减少医保病患产生住院费用的现象，切实做好合理治
8、疗、规范检查、规范用药。 2.3 强化标准，完善制度 进行医疗保险相关工作的调节和管理中，其不确定的相关因素比较多、工作比较繁杂、工作量相对比较大、难度很高，因此对于统筹超支问题一定要认真仔细的进行原因分析，将问题层层分解，落实到各人和各个单位。不断完善相关规章制度，进一步创建一套完善、科学，能够使得医疗人员熟悉并灵活应用的标准，为进一步解决统筹超支问题奠定良好的基础。制定医疗保险的相关管理和规范制度，在进行完善和制定各项相关制度的同时要对于具体的一些状况加强灵活性，再者就是要严5格遵循相关政策。一旦相关制度实行，就必须要严格遵守，使得控制实际指标能够有章可循，加强对于工作人员的管理。 2.4
9、 加强与医保患者的沟通 医保患者想要对于医疗保险相关政策的实际变动情况进行了解和掌握，熟悉医保病人进行就医的相关工作流程，了解就医的相关原则，进一步明确自身所应该享有的相关医保待遇以及管理制度，要积极的配合医院的医疗人员的诊疗行为，既要做好对于自身利益的维护，又要做好对于医保统筹费用的节约。 2.5 对于核算工作进一步加强，并及时进行信息反馈 医院物价部门要与医院的医保部门及时地进行沟通和配合，每天对于一些重点的相关病人的实际费用进行实时监控，将其相关结果进一步反映给对相关病患进行治理的医生以及科主任，从而使得他们能够对于其医疗方案及时地进行科学的调整。与此同时要与其市内的各个相关定点医院及时
10、地进行沟通和交流，获得有利的相关信息，提出一些进行微调的建议和意见，及时进行上报，在得到医院的领导人员的批准之后再进行修补，使得医院的医保统筹资金能够得到一个良好的控制和管理。 2.6 医院领导要进一步加强对其重视 医院领导应该对于医保统筹超支问题加强重视，认识到长期发展所带来的巨大发展隐患，将控制医保统筹超支问题作为一项重要问题进行重视，并且要明确提出医保工作是医院进行医疗工作中的一项重要组成成分。在医保相关工作部门内部设置 12 名专业的高级医护人员进行反馈、初审、检查等。各个护士长以及科室的相关诸人作为其医保工作的6第一相关责任人；在每周都要通过医院的相关领导来组织院办、信息中心、财务部
11、、护理部、医务处等相关部门联合起来进行查房，确保相关医保病患从经费、治疗、诊断等各个方面来进行把关和检查，要及时地将其苗头性的相关问题进行及时的处理。努力将医院的实际医保工作渐渐发展成为一项有组织的、有效率的、信息畅通的网络系统。 2.7 要建立起对医保患者的相关考核机制 对于其病患的实际消耗费用以及各项费用指标进行规范的量化，并且进一步加强其基本的考核力度，促进其医疗行为不断规范，杜绝医疗不良行为的产生。医院的各项相关部门一定要团结一致，共同监督和管理。对于医保管理的相关工作，不可能仅仅通过一个医保部门就能够完成，它涉及医院的信息管理、医务护理、质量管理、招标采纳、药品管理以及经管物价等各个
12、方面，因此需要医院全体工作人员共同协作、互相配合才能够更好的对于相关工作做好监督和防范，降低医疗保险病人的实际住院费用，进一步降低医保统筹费用的成本。 3 结论 要加强沟通，实时进行政策的完善和调整。在进一步解决医保统筹超支问题的时候，医保工作相关工作部门正处在一种矛盾的结合和交汇点上，通过加强实际的沟通，能够有效地解决相关矛盾，尤其是要及时将相关信息报告给医院的医保管理工作部门，并请求实际的帮助，得到其政策上的援助和倾斜。医疗保险其本身作为一项国家政策，同时也是利国利民的好事，在进行运作的实际过程中处处体现着利民惠民的宗旨，与此同时难免会出现一些像统筹超支的问题，在出现问题的时候，一定7要依
13、靠相关领导，根据相关政策，及时的进行工作和沟通，才能够有效的解决相关问题。 参考文献： 1内蒙古医疗保险研究会.医疗保险支付制度改革座谈会J.中国医疗保险，2011（8）. 2张兵，赵佩瑚，杨红梅.从医保费用收入的变化情况分析医院控费管理的效果J.江苏卫生事业管理，2012（3）. 3尚娥，高燕.十堰市基本医疗保险参保患者自付比例过高的原因分析J.中国误诊学杂志，2006（13）. 4安平莉，徐玮.参保人员年龄结构因素对基本医疗保险统筹基金收支情况的影响分析J.中国药物经济学，2008（4）. 5编委会.中国医疗保险2011 年编委会暨医疗保险支付制度改革论坛在京召开J.中国医疗保险，2011（10）. 6王建国，孙凯杰，尹国.医院端医疗保险财务标准化管理的现状与展望J.卫生经济研究，2011（9）. 7山峰.劳动保障协管员高洪菊为参保人服务，我乐此不疲J.天津社会保险，2011（6）. 8唐丽萍，王嘉俊.定点医院医保住院患者医疗费用增长原因及对策J.现代医院管理，2009（3）.
