1、,内二科陈英,高血压病的治疗进展,讲课要点,高血压病的流行现状及其危害 简单介绍非药物治疗（包括心理治疗） 掌握降压药物治疗 熟炼掌握，非常重要，天天要用手术治疗（肾交感神经消融术） 了解一下进展难治性高血压的原因及其治疗对策 熟悉常见原因及治疗方法总结与展望 深度思考并融汇贯通,心脑血管病十大危险因素（Framingham研究),高血压高血脂肥胖糖尿病吸烟,膳食不平衡缺乏体力活动精神压力大年龄性别,不稳定斑块,危险因素,脑梗死,心肌梗死,外周动脉疾病,血 管 事 件,破裂,血栓形成,心肌梗塞,动脉粥样硬化 左心室肥大,冠心病,心肌缺血,冠状动脉栓塞,心力衰竭,心室扩张,左室重构,心律失常和存
2、活心肌减少,终末期心脏病,高血压心血管事件的导火线,心血管疾病的危险因素,危险因素(高血压、 高脂血症、糖尿病等),心肌梗死,脑中风,肾功能衰竭,严重肢体缺血,代谢综合征火山未爆发时,心脑血管事件发病火山爆发,动脉粥样硬化: 进展性系统性疾病,内皮功能失调,炎症/氧化,斑块形成,不稳定斑块破裂和血栓形成,“LDL-C 斑块 CV事 件”链LDL-C: 动脉粥样硬化的启动因子之一斑块: 一切心血管事件的根源,Plaque rupture,Platelet adhesion,Platelet activation,Partially occlusive arterial thrombosis &
3、unstable angina,Microembolization & non-ST elevation MI,Totally occlusive arterial thrombosis & ST elevation MI,Pathogenesis of Acute Coronary Syndromes,Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.,CK- MB或肌钙蛋白升高STEMI,肌钙蛋白升高NSTEMI或者不升高UA,非ST段抬高的 ACS,ST段抬高的ACS,高血压及其并发症,全世界每年大约有数百万人死
4、于猝死，其中大部分为四五十岁、人称“白（领）骨（干）精（英）”的中年男性 ，而急性心肌梗死是罪魁祸首。,中国人群高血压患病率（）,年年龄样本数高血压患病率 （%）195915500,000 5.1 1980154,000,000 7.7 199115900,00012.6 200218150,00018.8,全球高血压状况 (WHO),全球6亿高血压患者 (中国1.6亿)5亿 需要立即干预 (中国1.4亿)710 万 人由于高血压而过早死亡 62 % 脑血管病，49 % 缺血性心脏病的血压分布在目标值之下 (SBP 115 mmHg140mmHg),490万 死于吸烟的后果260万死于超重或肥
5、胖的后果440万死于总胆固醇水平升高的后果710万死于血压升高的后果,2005年全球死亡原因,缺血性心脏病,4.00,2.00,1.00,0.50,70,80,90 100 110,相对危险,舒张压（mmHg）,0.25,出血性脑卒中,4.00,2.00,1.00,0.50,110,120,130 140 150 160 170,相对危险,收缩压（mmHg）,0.25,8.00,缺血性脑卒中,4.00,2.00,1.00,0.50,110,120,相对危险,收缩压（mmHg）,0.25,8.00,130 140 150 160,不同危险因素与心血管病的归因危险的比较,危险因素相对危险归因危险高
6、血压3.136.1吸烟1.48.5肥胖1.44.2高胆固醇1.53.2糖尿病1.22.1,中国高血压知晓率、治疗率和控制率（）,知晓率 治疗率 控制率*199126.3 17.14.1200230.2 24.76.1美国200070 5934,高血压控制率低的原因,人群高血压知晓率30%-即70%不知晓人群高血压治疗率25%-即75%不正规治疗人群健康意识差；缺乏对高血压的认识经济条件限制；治疗方法不当;血压监测缺失或不规范,高血压治疗基本概念,降低血压水平是预防脑卒中的关键坚持非药物疗法，改变不良生活方式坚持长期规范降压药物治疗常用降压药均可作为降压治疗的初始或维持药,降压治疗的益处,脑卒中
7、 40 % 冠心病 15 % 总血管事件 30 % 国际30项20万人总结的大型随机对照试验表明： SBP 10 mmHg / DBP 5 mmHg,非药物治疗是基础,合理膳食 控制体重 体育锻炼 戒烟戒酒 平衡心理,良好生活方式对健康的益处,资料来源：中国高血压患者自我管理标准手册 2008；中国高血压防治指南 2005,2-4mmHg,2-8mmHg,4-9mmHg,8-14mmHg,5-20mmHg,限盐,合理膳食：,限制盐罐子，6克盐/日；管好油瓶子，食用油25克/日；扩大粮袋子，谷类6两-1斤/日，粗细搭配；丰富菜篮子，500克蔬菜水果/日；迈开大步子，每日步行3公里/日。 多吃鱼、
8、瘦肉、豆腐、少吃肥肉、动物内脏、蛋黄尽量不吃鱼翅、鲍鱼喝白开水、绿茶、牛奶、豆浆、而不是可口可乐,每100克食物中胆固醇的含量,鲢鱼二两58毫克,牛奶,全脂40毫克脱脂 4毫克,戒烟限酒：,吸烟者要戒烟； 要防止吸二手烟（被动吸烟） 被动吸烟的对象：家里：家人 单位：同事 公共场所：别人 孕妇：胎儿吸烟可导致慢性气管炎、肺气肿、肺心病肺癌心脑血管病（心梗、脑血栓等）,控烟中三类关键人群,医生/医务人员、教师 政府官员 企业家、总裁医生首当其冲,限酒：,中国酒文化：饮酒与感情、交友、工作等密切关联酒风代表作风，酒量代表胆量感情深，一口闷感情浅，舔一舔感情铁，喝出血 。这些说法是不可取的。在基层改
9、变起来很困难。要限量饮酒，适量少饮为好：白酒1两/日；红酒2两/日；黄酒半斤/日；啤酒1斤“少量饮酒健康之友，过量饮酒罪魁祸首”，“饮酒一两不算少，要喝最好红葡萄”，,控制体重,BMI（体重指数）=体重(公斤)/身高(米) 2超重 BMI 24肥胖 BMI 28 腰围男性: 2.6 尺 90cm女性: 2.4 尺 85cm,腰围：自肋缘下 和髂前上嵴的中线,肥胖,适量运动：,生命在于运动，运动要讲科学！运动要因人而宜；循序渐进；持之以恒。运动有三原则：有恒、有序、有度。要掌握三、五、七原则：什么叫“三”呢一次3公里，30分钟以上；“五”呢一个星期最好运动5次；“七”呢就是运动到你的年龄加心跳等
10、于170。 可以选择的九种运动：快走、慢跑、游泳、骑车、爬楼、登山、跳舞、扭秧歌、打太极拳。作广播体操最简单的运动是步行 ，尽量少开车或不开车,高血压患者适合的运动类型,心理健康,指个体能够恰当地评价自己、应对日常生活中的压力、有效率地工作和学习、对家庭和社会有所贡献的一种良好状态。 主要包括如下特征：1.智力正常；2.情绪稳定；3.自我意识良好；4.思维与行为协调统一；5.人际关系融洽；6.社会适应能力良好。,主要降压药物,1.利尿剂：双氢克尿噻，寿比山，武都力等2.受体阻滞剂：倍他乐克，博苏，康可等3.钙拮抗剂(CCB):络活喜，伲福达，波依定等4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：瑞泰
11、，雅施达，蒙诺等5.血管紧张素受体拮抗剂(ARB)： 科素亚，安博维，代文，美卡素等6. 阻滞剂:高特灵，特拉唑嗪等,人类从未停止探索新降压药物的脚步,European Heart Journal (2011) 32, 24992506,降压药发展史,1950,1960,1970,1980,1990,2007,利尿剂,-阻断剂,钙拮抗剂,-1-阻断剂,ACE 抑制剂,AT1受体阻断剂(ARB),直接肾素抑制剂,常用降压药物作用机制,Clinical and Experimental Hypertension. 2010;32:3542,利 尿 剂,有两类 噻嗪类（双氢克尿塞） 非噻嗪类（速尿、
12、寿比山、武都力等） 保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通） 适用于：轻中度高血压、老年人单纯收缩压增高，高血压合并心力衰竭,注意事项 1、平时应少吃过咸的食物 2、应用该类药物后部分患者出现血钾低，可以同时服用氯化钾片，平时注意吃一些含钾量较高的食物，例如橙汁、香蕉等。,利 尿 剂,注意事项：3、按照医生医嘱服用小剂量利尿剂，才一般不会明显影响血脂、血糖，例如双氢克尿噻，每天剂量不要超过25mg。4、痛风患者使用后可能加重病情，所以不宜使用。,利 尿 剂,受体阻滞剂（BB）,受体阻滞剂的种类很多，在降压治疗中常用到以下三类: a 美托洛尔：倍他乐克 b 比索洛尔：康可、博苏 c 卡维地络：达利全、金络
13、 适用于各种不同程度的高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并冠心病或心律失常的患者。,受体阻滞剂（BB）,注意事项： 1、部分患者服用后出现心跳太慢，乏力，遇到这种情况应咨询医生，调整用药。平时心跳很慢或有传导阻滞的病人不宜使用。 2、有哮喘、外周血管病等的病人不宜使用 3、服用该类药物剂量比较大时，不要突然停药，以免病情反弹,钙通道阻滞剂（CCB）：,主要通过扩张血管、降低外周血管阻力而发挥效应。 常用药物：心痛定（硝苯地平） 10mg 3次/日 伲福达（硝苯地平缓释片） 20mg 2次/日 拜心同（硝苯地平控释片） 30mg 1次/日 尼群地平 10mg 2次/日 波依定 10mg 1
14、次/日 络活喜 5mg 1次/日 特点：降压迅速，作用稳定。 适应症： 可用于中、重度高血压，尤适用于老年人高血压。 副作用： Ca通道阻滞剂（CCB）可引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,通过抑制ACE使血管紧张素生成减少，并抑制缓激肽使缓激肽降解减少，而发挥降压作用。 主要药物 卡托普利（开搏通，巯甲丙普酸)12.5mg 3次/日 依那普利（悦宁定） 10mg 2次/日 西拉普利（一平舒）2.5mg 1次/日 福辛普利（蒙诺） 10mg 1次/日 苯那普利（洛丁新） 10mg 1次/日 不良反应：干咳,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,适用于：
15、不同程度高血压 尤其是肥胖、糖尿病和心脏、肾脏功能受损的高血压患者，如心力衰竭、心肌梗死后、血糖异常或糖尿病肾病的高血压患者。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,注意事项：常见干咳，坚持服用后可以减轻，如果不能忍受，可以换用ARB.高血钾症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者不宜使用。肾功能不全的患者必须在医生的指导和监测下使用。,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,通过阻断血管紧张素受体发挥作用。 主要药物： 氯沙坦（科素亚） 50mg 1次/日（海捷亚） 缬沙坦（代文） 80mg 1次/日（复代文） 伊贝沙坦（安博维） 150mg 1次/日（安博诺） 替米沙坦（美卡素） 80mg 1次/日（美嘉素
16、） 特点：不引起咳嗽反应适应症： 与ACEI类似，另还可用于ACEI不能耐受的患者。,受体阻滞剂,选择性1受体阻滞剂通过对突触后1受体阻滞,对抗去肾上腺素的动静脉收缩作用,使血管扩张、血压下降。 代表药物：特拉唑嗪2mg 1次/日，晚上服 优点：作用明确，对血糖、血脂代谢无副作用 适应症：高血压合并前列腺肥大（老年男性）、主动脉夹层。 副作用：体位性低血压及耐药性,阻滞剂,尤其适用于高血压伴前列腺肥大的患者以及有显著血脂、血糖异常的患者注意事项： 第一次服用应在睡觉前，从小剂量开始，服后上床休息,降压治疗的目的,降低血压，使血压降至正常范围防止或减少心、脑血管及肾脏并发症降低病死率和病残率,血
17、压应该降到多少？,一般人 140/90mmHg老年人 SBP150mmHg 糖尿病或肾病者 130/80mmHg理想血压 120/80mmHg,降压药物治疗原则,1.平稳降压：最好使用长效降压药，每日给药一次2.保护靶器官：保护心、脑、肾3.联合用药：采用两种或两种以上合理的联合治疗方案4.循序渐进：从低剂量开始治疗，逐步递增剂量5.坚持个体化：6.终生治疗：,降压治疗原则,小剂量,优先选择长效制剂,联合应用,个体化,何时应该开始服药,由医生全面检查病人，评估高血压危险程度后，做出判断 很高危、高危病人：立即开始服药 中危病人：由医生决定何时服药 低危病人：观察一段时间，再由医生决定何时开始服
18、药,心血管危险分层,2010中国高血压防治指南,血压水平的定义和分类,分类 收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常 12080正常高值 120-139 80-89高血压: 140901级 (轻) 140-15990-992 级 (中) 160-179100-109 3 级 (重) 180110单纯收缩期高血压 140 90,联合用药,联合用药有2种方式A 采取各药的按需剂量搭配（自己拼盘） 优点：可以调节品种和剂量B 采用固定搭配的复方制剂（固定拼盘） 优点：服用方便,联合用药,联合用药方法A利尿剂和阻滞剂 利尿剂和ACEI或ARB CCB和阻滞剂CCB和ACEI或ARB CCB和利尿剂,联
19、合用药,联合用药方法B海捷亚：科素亚+双氢安博诺：安博维+双氢 复代文：代文+双氢 北京降压0号珍菊降压片 复方降压片等等,“联合用药”的好处,为什么要联合治疗？,“团结抗敌”,优势互补,降低剂量减少副作用,容易接受,敏感药物因人而异,合理的降压联合治疗方案(ESH/ESC),A：ACEI或ARB；B：-受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；：受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂,2010中国高血压防治指南,高血压治疗流程,2014 JNC 8 更新要点,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,指南更新要点一,In adults with hyp
20、ertension , does initiating antihypertensive pharmacologic therapy at specific BP thresholds improve health outcomes? -When to initiate drug treatment?,成人高血压患者， 在某一特定血压值启动降压治疗是否能改善临床预后？ -何时启动药物治疗?,Slides from Prof. Suzanne Oparil , ESH 2012,何时启动降压治疗,60岁的高血压患者，收缩压150mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗年龄60岁的高血
21、压患者无论其是否合并糖尿病等并发症，只要收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,推荐建议,对于60岁的患者收缩压（SBP）控制在140mmHg，如患者耐受没有不良副反应，医生无需停药将他们的血压调整至接近150mmHg，能够改善患者的健康状况是目标。（专家观点）,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,JNC8第一次回答了起动降压治疗的界值问题,Hypertension 2003;42;1206-1252;,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284
22、427,指南更新要点二,In adults with hypertension, does treatment with antihypertensive pharmacologic therapy to a specified BP goal lead to improvements in health outcomes? -How low should you go?,成人患者， 降压药治疗至某一特定的血压水平是否能改善临床预后？ -血压治疗目标值,Slides from Prof. Suzanne Oparil , ESH 2012,JAMA. doi:10.1001/jama.2013
23、.284427,血压治疗目标值指南推荐,对于60岁的高血压患者，降压靶目标值是收缩压150mmHg和舒张压90mmHg 60岁的高血压患者的降压靶目标值收缩压140mmHg和舒张压90mmHg,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,JNC8与JNC7相比放宽降压目标值，简化的降压靶目标值易于临床操作从整体高血压患者群体而言在血压降低的同时带来心脑获益,对大于60岁的患者的血压目标值定收缩压为150/90 mmHg；对小于60岁者无论有没有糖尿病和慢性肾病患者，降压目标值为140/90 mmHg。,JNC 7,JNC 8,Hypertension 2003;42;
24、1206-1252;,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,指南更新要点三,In adults with hypertension, do various antihypertensive drugs or drug classes differ in comparative benefits and harms on specific health outcomes? -How do you get there?,对成人高血压患者，不同的降压药或药物种类在改善特定临床预后方面是否有差异？ -高血压治疗起始用药,JAMA. doi:10.1001/jama.20
25、13.284427,高血压起始用药指南推荐,对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），指南推荐起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂(CCB)、以及噻嗪类利尿剂对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐起始用药为钙通道阻滞剂(CCB)或噻嗪类利尿剂,5类减为4类，类退出一线,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,治疗效果不好的可能原因,药物因素 治疗顺从性差 假性顽固性高血压 伴随不良因素 继发性高血压,继发性高血压原因分析,肥胖阻塞性呼吸睡眠暂停主动脉缩窄：区域性高血压（上肢血压高、下肢低）肾血管性高血压： 动脉硬化、大
26、动脉炎、纤维肌性发育不良 原发性醛固酮增多症：肾上腺腺瘤或增生Liddle 综合征：上皮钠通道基因突变肾实质高血压：慢性肾炎、多囊肾其他原因：嗜铬细胞瘤、甲亢、Cushings病等,该减肥了,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（）,打鼾特征：胖，脖子短多导睡眠仪检查呼吸暂停：口鼻气流停止至少秒以上。低通气：呼吸气流量比正常下降以上，并伴有氧饱和度下降。（呼吸暂停次数低通气次数）睡眠时间正常轻度中度重度治疗：CPAP,睡眠呼吸暂停综合征的持续正压通气,主动脉缩窄,先天性主动脉缩窄继发性：大动脉炎累及降主动脉主动脉缩窄：区域性高血压（上肢血压高、下肢低）,主动脉缩窄,大动脉炎累及胸腹主动脉,腹主动脉上端狭窄
27、+主动脉腔内成形+支架置入术（Wallstent1460mm）,肾血管性高血压,肾动脉狭窄大动脉炎动脉粥样硬化纤维肌性发育不良（FMD）,腹主动脉狭窄段由1.8mm扩张至5.6mm腹主动脉跨狭窄段压力差23mmHg,腹主动脉严重狭窄；双肾动脉严重狭窄 腹主动脉跨狭窄段压力差105mmHg,大动脉炎累及主动脉,动脉硬化性肾动脉狭窄,肾动脉纤维肌性发育不良（FMD）,肾动脉支架置入,原发性醛固酮增多症,概念：简称原醛(primary aldosteronism，PA)肾上腺皮质，肿瘤或增生，醛固酮异常分泌，导致水钠潴留，血容量高血压、低（9-17%）或正常血钾肾素及醛固酮水平占继发性高血压的102
28、0,肾上腺,原醛腺瘤,原醛增生,嗜铬细胞瘤(Pheochromocytoma),起源于肾上腺髓质、交感神经节或其它部位的嗜铬组织的肿瘤 释放大量儿茶酚胺（CA） 包括：去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素（E）和多巴胺（DA）心跳快出汗多头痛剧烈血压高10%肿瘤：10%双侧， 10%异位， 10%恶性， 10%发生在儿童， 10%有家族史,嗜铬细胞瘤,肾交感神经消融术,新治疗方法：经皮肾动脉射频消融，可治疗顽固性高血压,新治疗：去肾交感神经,Standard interventional technique4-6 two-minute treatments per arteryProprietary
29、 RF Generator Automated Low-powerBuilt-in safety algorithms,Catheter-Based Radiofrequency Renal Nerve Ablation,Renal denervation projects,Entry Criteria,Systolic BP 160 mmHg and/or diastolic BP 100 mmHguse 3+ of anti-hypertension drugsage18y，65yRenal artery 4 mm in diameter and 20 mm in lengtheGFR o
30、f 45 ml/min,一个中心： 以健康为中心；两个基本点： 活的潇洒一点，糊涂一点；三个忘记： 忘记年龄，忘记疾病，忘记恩恩怨怨；四大基石： 合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理平衡五项治疗原则 平稳 、保护、联合、长期、个体化 六类降压药物 利尿剂、 -阻滞剂、CCB、ACEI、ARB 、 阻滞剂,一、二、三、四、五、六,动脉粥样硬化/冠心病/脑卒中/心脏猝死的一二级预防和治疗 ABCDE-中,A Aspirin（阿司匹林） ACEI-血管紧张素转换酶抑制剂 ARB -血管紧张素受体拮抗剂 B -block er（ 阻滞剂） Blood pressure control（控制血压） C Cholesterol lowing（降胆固醇） Cigarette quitting（戒烟） D Diabetes control（控制糖尿病） Diet（合理饮食） E Exercise（运动） Education（教育） 中 中华医学中成药,循证医学证明：阿司匹林一二级预防治疗可减少25%的事件 Cairns et al NEJM 1985 ;313:1369-1375,运动、戒烟 、降压、控制体重对寿命的影响。N Engl J Med 1993; 328:538,全面控制心脑血管病危险因素减少心脑血管病并发症的发生,提高国民健康水平,拥有健康心脏,享受美好生活,谢谢！,
