1、麻醉与妊娠,山西医科大学第二医院麻醉科 韩毅,第一节 妊娠母体的生理变化,基础化谢率改变： 早期稍降低，后逐渐增高，末期可达到15-20%，氧耗量增高20-30%。体重改变： 从第13W开始，随着胎儿发育，孕妇体重也增加，350g/W，足月时平均体重增加25斤（12.5 Kg）(胎儿、胎盘、羊水等) 。,一、代谢的变化,1、脂肪： 妊娠期母体体内贮能和供能的主要物质，孕期产妇脂肪贮存可达4 Kg 左右，主要是孕妇肠道吸收脂肪能力增强，血脂升高。 2、糖： 由于雌、孕激素等作用，胰岛B细胞肥大，胰岛素水平随妊娠进展而平稳上升，故孕妇空腹血糖降低。母体存在胰岛素抵抗，与胎盘催乳素有关，外围组织葡萄
2、糖利用率下降，餐后血糖增高,维持时间延长，更有利于胎儿。 由于肾小球滤出的糖量肾小管的回收量间断性糖尿现象，口服葡萄糖耐量异常。,孕期三大物质代谢的变化,3、蛋白质： 妊娠期蛋白代谢增加，呈正氮平衡。,二、血液系统变化 1、血容量6-8W开始增加，到妊娠足月增加1000-1500ml，RBC但血浆容量增加RBC增加，主要由于水钠潴留，呈稀释性贫血，HCT（40-33%）Hb浓度（血粘度）2、白细胞从妊7-8W开始，以中性粒Cell为主，稳定在10-12106/L，可持续到产后两周。 血小板早期稍有减少，妊末期增加，产后可升至500109/L，产后两周恢复正常；,3、血液处于高凝状态凝血因子II
3、、VIII、IX、X、XII，以II和XII为显著，而XI可能； 纤维蛋白原（2-4g/L5-6 g/L）血沉加快；凝血酶原时间和部分凝血活酶时间轻度缩短，而凝血时间无明显改变。纤维蛋白溶酶原增加，活性下降，全血凝块溶解时间明显延长纤溶活性降低4、血浆蛋白,由于血液稀释而下降，妊娠后期血浆总蛋白浓度降到最低，尤其是白蛋白浓度，血浆胶体渗透压下降，易发生低蛋白水肿,三、循环系统的变化 （一）心脏变化： 子宫增大，膈肌较高心脏向左、向上、向前移位，呈横位，心尖左移，心浊音界向左略大，心脏轻度肥大, ECG可有电轴左偏；妊娠期高动力性循环，大血管轻度扭曲使心音增强，可有III级收缩期吹风样杂音。,（
4、二）血液动力学：循环负荷明显 妊娠8-10W心血管系统变化显著，24-36W达高峰 1. 心输出量:心率每搏血量 心脏作功 轻度肥厚 2. BP变化： 妊娠早中期动脉血压轻微下降，晚期血压轻度升高。外周血管中度扩张，DBP降低明显，脉压增大 妊娠末期，血压可常受体位的影响，可出现仰卧位低血压综合症。,3、娠期中心静脉压、肺毛细血管楔嵌压较平稳,下肢静脉压升高，上肢静脉压无影响。 下腔V受压椎旁V、椎管内静脉丛扩张、压力，使硬膜外腔、蛛网膜下腔间隙缩小(容积压力) 4、妊娠期氧耗量，但心输出量的增加超过氧耗量的增加。,仰卧位低血压综合症：产妇在仰卧位时增大的子宫可压迫下腔静脉而出现休克体征和症状
5、，如低血压、面色苍白、大汗、恶心呕吐等。,第一产程：子宫收缩回心血量、右房压，CO20%， MBP10%第二产程：宫缩、腹肌及骨盆肌收缩（腹内压）、产妇屏气、肺内压心脏负荷增加 CO30-50%第三产程：胎儿娩出，子宫缩小腹内压血液回流腔静脉压迫解除 产后子宫收缩,一般产后10分钟，CO开始，到产后2W CO和BP恢复正常,5、临产后的变化 CO（Cardiac Output）,四、呼吸系统的变化（一）解剖改变,膈肌上升,胸围，肋膈角增宽,原因：黄体分泌松弛激素引起肋骨韧带松弛,2、上呼吸道粘膜充血或水肿，鼻塞，声音改变（鼻咽，声带），声门变小。,3、妊晚期，子宫增大影响膈肌，腹式呼吸受限，胸
6、式为主,1、 胸廓容量增大 胸廓横径，前后径,（二）肺功能改变 1 妊早期呼吸系统变化不明显，随孕期进展，TV（潮气量）持续增大40%，而RR变化不大（20次/分）；2 MV（最大自主换气量），到妊娠末期可增加50%，过度通气/呼碱， PaCO2 26-30mmHg PH近7.45；3 FRC（功能残气量）在妊末期FRC可20%母体氧储备胎儿娩生后48h内母体功能余气量和余气量恢复到正常，TV在5天内恢复。4 分娩时第一产程O2 耗40% 第二产程O2可增加100%,易缺O2、低O2血症、代酸,易缺O2 低氧血症 代酸,五、消化系统的变化 胃肠道子宫推挤，移位 平滑肌张力 幽门括肌松驰 食道胃
7、底角度改变,（蠕动）,胃肠排空延迟,易呕吐误吸,返流,胆囊：收缩功能排空延长，胆汁粘稠胆石 形成,肝脏：血流量变化不明显 白蛋白浓度25% 白/球比值 碱性磷酸酶和胆碱酯酶,六、泌尿系统的变化1、孕妇及胎儿代谢产物增多，肾负担增加；2、肾血浆流量，肾小球滤述率，约50%；而肾小管重吸收功能相对下降，易出现轻微尿糖和蛋白尿。3、泌尿系统平滑肌张力，肾孟输尿管扩张；4、输尿管蠕动易发肾孟肾炎。,七、内分泌系统的变化1、垂体：腺垂体肿大，神经垂体不变（催乳素 cell增生肥大） 催乳激素 促性腺激素 生长激素2、甲状腺：甲状腺增大，基础代谢率增高10%，血清甲状腺激素，甲状腺激素结合球蛋白，游离性T
8、3，T4增加不明显，无甲亢表现。 3、甲状旁腺 生理性增生，降钙素低血钙 胎儿对钙需求 有一定程度甲旁亢,4、肾上腺：形态无改变 血清皮质醇，但仅有10%是有活性的游离 皮质醇，无肾上腺皮质功能亢进表现。5、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS） 雌激素使血中肾素活性(3-10倍)，血 管紧张素II、醛固酮保钠水、钠 潴留。,八、水电解质变化1、体液：妊娠期总体液量增加7-8L（占体重增加量的70%）主要发生在组织间隙原因：（1）雌激素、醛固酮使水、钠潴留 （2）妊娠期血容量增加（3）稀释性血浆总蛋白降低，胶体渗透压（4）子宫压迫下腔V血液回流受阻，组织液生成,2、电解质： 钠：妊后期平均每
9、周潴留3g 钾：变化不大 钙：整个孕期需贮钙35-45g 每天平均1.5 g，一般营食难满足，要注意补充 铁：妊期母体，胎儿对铁需要约1g 其中母体650 mg，胎儿、胎盘350 mg 镁：对子宫肌有抑制作用 当妊娠末期，分娩前降低，可使子宫肌应激性增高 低镁时 神经肌肉兴奋性 心肌兴奋性，自律性,第二节 胎儿生理,出生前： 胎儿的发育依赖于母体的氧供，营养物质 并排出代谢产物，和维持体温平衡 出生后：新生儿的各器官功能取代胎盘胎盘功能：供给营养，气体交换，排泄废物，防御功能，内分泌功能。氧耗量大于成人，新生儿需要增加肺通气和CO来增 加供O2 和排出CO2 。,胎盘,一、胎儿的血液循环：,体
10、循环 肺循环 胎盘通路：由脐血管和胎盘血管组成,动脉导管：肺A与主A 之间（动脉韧带）,卵圆孔：右房与左房之间,特点：1、两条脐A、一条脐V2、体内有 静脉导管：脐V等下腔V之间（静脉韧带）3、体内无纯动脉血，是动静脉混合血，各部位血氧含量有差别,二、胎儿气体交换：,胎盘 相当于肺、消化系统、泌尿系统 有多种功能,特 点：胎盘屏障：厚3.5-5.5 um(而气血屏障0.2-0.5 um) 胎盘的气体交换效率相当于肺的1/50主要借助于各气体的分压差，从高分压向低分压处弥散 应维持一定的胎盘血流外，还应提高产妇的动脉氧分压，有助于胎儿供O2。,第三节 麻醉对母体及胎儿的影响,静脉麻醉药 麻醉性镇
11、痛药,脂溶性，易通胎盘屏障有不同程度的中枢抑制作用,因而既要了解生理变化，又要了解麻醉可能的影响。,一、麻醉对子宫血流影响,子宫血流的影响因素：,主动脉压迫：产妇仰卧位时，妊娠压迫腹主A，使子宫胎盘灌注降低。低血压：产妇平均MAP下降25%可致子宫血流下降，在SBP为100mmHg时的平均动脉压下，子宫胎盘灌注可降低。子宫血管阻力增加：子宫收缩，使用氯胺酮、催产素以及胎盘早剥时。产妇低O2血症，高碳酸血症，低碳酸血症，可影响子宫胎盘灌注，低CO2血管收缩儿茶酚胺（增加子宫血管阻力）：外源或内源的儿茶酚胺可降低子宫胎盘灌注。,二、麻醉对宫缩，产程的影响,1. 麻醉性镇痛药：,镇痛剂量不影响宫缩，
12、剂量过大可减弱宫缩，延长产程。杜冷丁：迅速通过胎盘，胎血中浓度升高，其代谢产物可致新儿呼吸抑制。一般在胎儿娩生前1小时内或估计胎儿出生在4小时后才可使用。,2. 局麻药：治疗剂量的局麻药不影响子宫收缩，剂量过大或误注入血管可使子宫收缩增强。,3.全身麻醉药：因其脂溶性高，分子量小，易通过脂盘屏障而抑制胎儿。 因此，在产妇镇痛或麻醉时，应掌握用药剂量和用药时间。,三、妊娠对麻醉影响,1、椎管麻醉,妊娠后期，孕妇腰椎代偿前屈胸腰段弯曲增大，椎管 麻醉易向胸段扩散，平面过度；子宫压迫下腔V椎管内静脉的扩张用药量减少,2、全麻：总的来说用药量均减小,吸入麻醉时，由于潮气量大，功能余气量减少，吸入麻醉时吸入麻药与肺泡内麻醉药浓度易达到平衡，故麻醉起效快，易过深。 妊娠后期，母体代谢率高，O2耗增加，易出现低O2血症，要充分供O2。注意恶心、呕吐、防止吸入性肺炎。,谢谢大家,
