1、早期胃癌内镜诊治,天津市第一中心医院消化内科 么琦,定义,早期胃癌：(1)早期胃癌(early gastric cancer)：癌组织仅局限于胃黏膜层或黏膜下层，不论有无淋巴结转移。(2)早期胃癌的特殊类型： 微小胃癌(micro gastric cancer)：病灶直径5 mm的早期胃癌 小胃癌(small gastric cancer)：病灶直径510 mm的早期胃癌,定义,胃癌前状态(precancerous condition)：（1）癌前疾病(precancerous diseases)：指与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性，为临床概念，如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术
2、后胃、Menetrier病(肥厚性胃炎)、恶性贫血等；（2）癌前病变(precancerous lesions)：指已证实与胃癌发生密切相关的病理变化，即异型增生(上皮内瘤变)，为病理学概念。,定义,上皮内瘤变(intraepithelial neoplasia)：是一种形态学上以细胞学和结构学异常、遗传学上以基因克隆性改变、生物学行为上以易进展为具有侵袭和转移能力的浸润性癌为特征的癌前病变。分为二级，即低级别(10w-grade intraepithelial neoplasia，LGIN)和高级别(highgrade intraepithelial neoplasia，HGIN)。LGIN
3、相当于轻度和中度异型增生，HGIN相当于重度异型增生和原位癌。,病理学,早期胃癌病理学分型（WHO分型）：乳头状腺癌管状腺癌黏液腺癌印戒细胞癌腺鳞癌鳞癌小细胞癌未分化癌,病理学,早期胃癌浸润深度分类：可细分为黏膜内癌(M-carcinoma，MC)和黏膜下癌(SMcarcinoma，SMC)MC又可分为M1(上皮内癌和或黏膜内癌仅浸润固有膜表层)、M2(癌组织浸润固有膜中层)和M3(癌组织浸润固有膜深层或黏膜肌层)SMC又可分为SMl(癌组织浸润黏膜下层上13)、SM2(癌组织浸润黏膜下层中13)和SM3(癌组织浸润黏膜下层下13)对于黏膜切除标本，SMl-C是指癌组织浸润黏膜下层的深度小于5
4、00um。,病理学,病理学,内镜检查,（1）普通白光内镜：早期胃癌的白光内镜表现并不具有明显的特征性应特别注意黏膜局部色泽变化(变红或发白)，局部黏膜细颗粒状或小结节状粗糙不平局部黏膜隆起或凹陷黏膜浅表糜烂或溃疡黏膜下血管网的消失黏膜皱襞中断或消失黏膜组织脆、易自发出血胃壁局部僵硬或变形等。,内镜检查,（2）普通白光内镜：判断浸润深度,内镜检查,（2）化学染色内镜(chmmoendoscopy)：将色素染料喷洒至需观察的黏膜表面，使病灶与正常黏膜对比更加明显，从而有助于病变的辨认及活检的准确性，提高活检的阳性率并可对早期胃癌的边缘和范围进行较准确的判断，以提高内镜下黏膜切除的完整性。色素内镜使
5、用的染料很多，主要有靛胭脂、亚甲蓝(美蓝)、醋酸和肾上腺素,内镜检查,（2）化学染色内镜(chmmoendoscopy)：(1)靛胭脂：可显示黏膜细微凹凸病变，正常的胃黏膜表现出清晰的胃小区结构(2)亚甲蓝：不被正常胃黏膜所吸收着色，而肠上皮化生、异型增生及癌性病灶黏膜可吸收亚甲蓝而被染成蓝色，肠上皮化生和异型增生的黏膜着色快而浅，胃癌细胞着色慢(30 min以上)，颜色深蓝或黑色，不易冲洗掉(3)醋酸：可使黏膜发白，根据黏膜病变及肿瘤分化程度不同，黏膜发白的持续时间变化较大。正常黏膜发白时间较长，而低分化癌或黏膜下层癌发白时间较短(4)肾上腺素：非癌黏膜从粉红色变为白色，用放大内镜观察无异常
6、微血管；而癌组织黏膜仍为粉红色，微血管结构扭曲变形,内镜检查,（3）电子染色内镜(digital chromoendoscopy)：窄带成像技术(narrow band imaging，NBI)使内镜检查对黏膜表层的血管显示更加清楚，缺点为光源强度较弱的NBI筛查早期胃癌病灶较困难智能电子分光技术(Fuji intelligent chromoendoscopy，FICE)具有较高强度的光源，可选择3种波长的光谱组合成最多达50种的设置，从而获得不同黏膜病变的最佳图像,内镜检查,（4）放大内镜(magnifying endoscopy)（5）激光共聚焦显微内镜(confocal caser e
7、ndomicroscopy，CLE)：可在普通内镜检查同时，显示最高可放大1 000倍的显微结构（6）荧光内镜(fluorescence endoscopy)：对设备要求高，检查费用昂贵，目前在临床常规推广应用仍较少。,NBI黏膜微结构的识别（基于MV结构）,胃体,胃窦,NBI黏膜微结构的识别（基于VILLI结构）,NBI黏膜微结构病变（基于VILLI结构）,扩张和管径陡然改变,形态上的多相性,NBI黏膜微结构病变（基于VILLI结构）,扭曲,密集和区域性,NBI黏膜微结构病变（基于VILLI结构）,良好黏膜结构消失,缩小,NBI黏膜微结构病变（镜下）,NBI黏膜微结构病变（镜下）,NBI黏膜
8、微结构病变（镜下）,分化型腺癌主要表现为FNP及ILL1未分化型腺癌主要表现为ILL2及CSP,早期胃癌的内镜下分型（巴黎分型）,浅表性胃癌(Type 0)分为隆起型病变(0-I)、平坦型病变(0-II)和凹陷型病变(0-)0-I型：分为有蒂型(0-Ip)和无蒂型(0-Is)0-型：分为0-a（轻微隆起）、0-II b（平坦）和0-II c（轻微凹陷）0-I型与0-a型的界限为隆起高度达到25 mm(活检钳闭合厚度)，0-型与0-lI C型的界限为凹陷深度达到1.2 mm(活检钳张开单个钳厚度),活检病理检查,活检块数视病灶大小而定:病变1 cm，取标本数2块；病变2 cm，取标本数3块；病变
9、3 cm，取标本数4块标本应足够大，深度应达黏膜肌层。,术前评估,病理分型标准及临床处理原则：,术前评估,（1）对于无淋巴结侵犯的早期胃癌主张行内镜下微创治疗（2）有淋巴结转移，或者尚未发现淋巴结转移但风险较高的SM2、SM3癌，以及有远处转移的病变首选外科手术治疗（3）肿瘤浸润范围的评估主要借助于化学和电子染色内镜来判断，对深度的判断主要依靠超声内镜，但均缺乏统一的标准，准确的评估仍依靠术后标本的病理诊断,术前评估,超声内镜(endoscopic ultrasound，EUS)：被认为胃肠道肿瘤局部分期的最精确方法，常用以区分黏膜层和黏膜下层病灶EUS能发现直径5mm以上淋巴结转移性淋巴结多
10、为圆形、类圆形低回声结构，其回声常与肿瘤组织相似或更低，边界清晰，内部回声均匀，直径1 cm非特异性炎性肿大淋巴结常呈椭圆形或三角形高回声改变，边界模糊，内部回声均匀,ESD手术,1.绝对适应证：(1)病灶大小2 cm、无合并溃疡的分化型黏膜内癌(2)胃黏膜高级别上皮内瘤变。2.相对适应证：(1)病灶大小2cm、无溃疡的分化型黏膜内癌(2)病灶大小3cm、溃疡的分化型黏膜内癌；(3)病灶大小2cm、无溃疡的未分化型黏膜内癌(4)病灶大小3cm、无溃疡的分化型浅层黏膜下癌；(5)除以上条件外的早期胃癌，伴有一般情况差、外科手术禁忌或拒绝外科手术者可视为ESD相对适应证。,ESD手术,禁忌证：(1)明确淋巴结转移的早期胃癌(2)癌症侵犯固有肌层(3)患者存在凝血功能障碍。相对手术禁忌证还包括抬举征阴性，即指在病灶基底部的黏膜下层注射盐水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下层与肌层之间已有粘连；此时行ESD治疗，发生穿孔的危险性较高，但是随着ESD操作技术的熟练，即使抬举征阴性也可以安全地进行ESD,ESD术后追加外科手术,
