1、439项医疗服务项目医保政策解读,市人力社保局 姚 红,2017.09,一、强调一个概念,二、439项医疗服务项目的基本情况,三、439项医疗服务项目的医保政策,目 录,一、强调一个概念,两个不太准确的说法：因为医保提高报销政策，群众负担总体不增加。个人负担 总体 不增加。,一是：医疗服务价格调整增加的医疗费用与取消药品加成减少的收入，一升一降，总量大体平衡。二是：医保政策配套跟进，努力减轻群众负担。医保基金总体承担了“大头”。,概念：患者的医疗负担总体不增加,二、对439项医疗服务项目的基本情况,我市现行医疗服务项目价格，执行的是重庆市医疗服务价格项目规范(2004年版) 。2007年至20
2、11年，按全国医疗服务价格项目规范(2007年版)，进行了新增和修订。439项医疗服务项目价格，是以现行医疗服务项目价格为基础，对接全国医疗服务价格项目规范（2012年版）的项目，再分类别按规定相应比例进行价格调整。439项的计价说明：平移2004年版的计价说明，内容、价格均不变。,（一）439项是怎样制定来的？,（二）价格调整比例, 综合医疗服务类项目为各级医疗机构统一价格标准。（除按医疗机构级别制定的价格标准外）。 影像学诊断、临床手术治疗、中医医疗服务等类医疗服务项目的政府指导价均为二级医疗机构收费标准。（浮动价） 三级医疗机构增加10%执行； 一级医疗机构降低5%执行； 其他医疗机构降
3、低10%执行。,（三）政府指导价,439项医疗服务项目价格确定，用全国医疗服务价格项目规范（2012版）的项目编码、项目名称、项目内涵，同时保留现行医疗服务价格项目的除外内容，以现行价格为基础，按规定调整幅度拟定政府指导价。,1、各级医疗机构统一定价医疗服务项目价格。例：,（三）政府指导价,2、分级定价综合医疗服务价格项目。例：,（三）政府指导价,3、二级医疗机构收费标准医疗服务项目价格。例：,三级医疗机构增加10%执行；一级医疗机构降低5%执行；其他医疗机构降低10%执行。,（三）政府指导价,4、计价说明：是医疗服务项目价格执行时各种特殊情况的说明及项目补充说明，其中的“加收”、“收取”为各
4、级医疗机构统一价格标准。 例：,（四）新旧项目的衔接,1、439项医疗服务项目价格是和重庆市医疗服务价格（2004年版）的154项医疗服务项目相对应的。439医疗服务项目价格，与2004年版不一致时，按439项医疗服务项目价格规定。,2、纳入改革的公立医疗机构，使用439项医疗服务项目价格，同时执行2004年版，仅不再执行439项对接的2004年版151个项目。（对应的另外3项继续执行）,1、诊察费等439项与2004年版对接完全的，则2004年版相应项目不再执行。例:,（四）新旧项目的衔接,2、诊察费等439项与2004年版项目一对多且对接不完全的，2004年版相应项目继续执行。例:,（四）
5、新旧项目的衔接,1、2004年版的计价说明收费，2012年版规范为独立项目,（五）价格调整特殊情况,2、项目服务内容及单价叠加,（五）价格调整特殊情况,3、2004年版“说明加收” 与项目价格叠加,（五）价格调整特殊情况,4、 腔镜、显微镜、电刀、氩气刀等不单独收费。,（五）价格调整特殊情况,三、439项医疗服务项目的医保政策,（一）439项项目医保属性确定原则,（2）将混合甲乙类属性的项目全部升级为甲类（66个） ；,（3）将临床必需的两个自费项目升级为甲类（“新生儿床位费”、“使用输液泵” ） ；,1、总体原则：按新旧项目对应关系平移；按从优从宽原则微调。,（1）根据对应的2004年版15
6、4项目的医保属性，老版中的医 疗服务项目是甲类的，对应新版项目就相应确定为甲类，同理确定出了医保乙类项目和自费项目。,（4）将部分自费项目替换成医保目录内项目。（53个）,确定后，439项中，甲类239个、乙类169个、自费31个。,2、报销方式： （1）诊察费、床位费（19项）：定额报销 （2）其余医疗服务项目（420项）：按比例报销,3、医保结算标准： （1）与政府指导价不相同（单独确定医保结算标准）：诊察费（13项）+ 普通床位费； （2）与政府指导价相同：其余医疗服务项目（425项）。,（二）诊察费,1、合并现行医疗服务中的挂号费、诊查费项目，同时新设立诊察费项目 。,诊察费价格涨幅较
7、大，原因： 一是保留了原挂号费和诊查费的收费额度 二是承担对医院取消药品加成的补偿 三是更好地体现医务人员技术劳务价值,其中，挂号费：（定额）三级2元、二级1.5元、一级1元；急诊诊查费：在门诊诊查费的基础上分别加2元,我市现行挂号费、诊查费标准（2004年版）,诊察费标准,1、通过比较，只有普通门诊个人负担是持平或略降；其余个人负担都是增长。2、实行定额报销，促进分级诊疗。,2、前后对比,3、诊察费项目（共13项），包括西医诊察费和中医辩证论治,诊察费，作为甲类项目纳入医保报销（职工医保、居民医保）。,不分险种，均实行统一的医保结算标准和定额报销标准。,4、诊察费医保政策,职工医保统筹基金与
8、大额医保，均按定额标准执行,医保结算标准，与政府指导价不同。,2、床位费在原价格（包括单独核价）基础上，一级医院每床日增加10元、二级医院每床日增加20元、三级医院每床日增加35元。增量部分个人负担1元、2元、3元。,3、价格调整后，医保报销方式由原按比例报销调整为定额报销。,（三）床位费,4、职工医保和居民医保，分别实行不同的定额报销标准。,1、床位费涉及6个项目：普通床位、百级层流洁净病房床位费 、重症监护病房床位费 、特殊防护病房床位费 、新生儿床位费 、门/急诊留观床位费 。,1.其他床位费,2.床位费报销定额标准的计算,计算公式：定额报销标准=2004年价格报销比例+医保承担的床位费
9、增量部分,例：百级层流洁净病房床位费,3.1 医保结算标准的变化:一、二、三级医院普通床位费（含临时加床床位费）医保结算标准在渝人社发2010162号文件规定的基础（18元、20元、22元）上，分别提高10元、20元、35元达到28元、40元、57元。,3.普通床位费,3.2报销方式的变化:由按比例报销调整为定额报销,1.一、二、三级医院普通床位费（含临时加床床位费）在医保结算标准及其以下的，参加职工医保的，个人分别承担1元、3元、5元；参加居民医保的，个人分别承担3元、6元、11元。其余由医保基金承担。2一、二、三级医院普通床位费（含临时加床床位费）在医保结算标准以上的，参加职工医保的，医保
10、基金分别承担27元、37元、52元；参加居民医保的，医保基金分别承担25元、34元、46元。其余由参保人员个人承担。,3.3（医保结算标准内）个人承担金额的来源,3.4（超过医保结算标准的）医保承担金额的来源,计算公式：个人承担定额=2004年价格（100%-报销比例） +个人承担的床位费增量部分,计算公式：医保承担定额标准=调整后医保结算标准-医保结算标准内个人自付金额,3.5 其他说明,1、专设精神、烧伤、肿瘤、传染病床位按同等床位加收5元，医保定额报销4元。 （以前是按比例）,2、临时加床床位费的医保报销政策 ，与普通床位费政策相同。（1）调整前临时加床床位费只收取8元，医保按比例报；（2）调整后临时加床床位费8+增量，医保按普通床位费报。,（三）计价说明,1、计价说明中的加（减）收项目的医保属性：（1）按照平移的原则，确定其医保属性。,（3）加（减）收项目医保属性，与其主项其医保属性一致。,（2） “备注”栏，只对纳入医保报销的加减收项目进行说明；没有提及的加减收项目，则说明医保不报。,2、计价说明中的加（减）收项目的医保报销不合理的地方（主要反映在儿童报销上，需做好宣传解释）。例：,谢谢大家！,
