1、1城乡基本医疗保险制度一体化构想摘要：医疗保障制度设计是世界公认的民生难题，作为世界人口第一大国，中国仅用 10 年时间，就实现了全民基本医疗保险。但是由于二元社会经济结构的存在，以及制度在制定之初缺乏统一规划，现行基本医疗保险制度呈现多元化、碎片化的特征。这样的医疗保险制度与社会保障制度所公认的公平原则相违背，不利于劳动力在全国范围内的自由流动，不利于缓解我国日益严重的收入分配差距问题。中共十八大报告中提出了“推动城乡发展一体化”的战略部署，基本医疗保险制度的城乡一体化是其中应有之义。积极推进基本医疗保险制度的城乡一体化，有利于完善我国的基本医疗保障体系、减轻全体居民的医疗费用负担，有利于缩
2、小收入分配差距、构建和谐社会。 关键词： 基本医疗保险制度；城乡统筹；一体化 中图分类号：C913.7 文献标识码：A 文章编号：1003-3890（2013）04-0089-05 基本医疗保障体系建设作为医药卫生体制改革的重要内容，是最重要的国家政策之一，也是老百姓最为关注的热点话题。随着经济发展水平的不断提高，我国的社会医疗保险制度也经历了从城市到农村，从不完善到完善的一个发展过程，目前正在由碎片化向城乡一体化迈进。 一、我国基本医疗保险制度发展概况 一直以来我国都非常重视医疗保险问题，尤其是自改革开放以来，2医疗保险制度的改革速度更是大大加快。自从 1998 年统账结合的城镇职工基本医疗
3、保险制度建立以来，我国相继建立起了新型农村合作医疗制度和城镇居民医疗保险制度，同时在城市和农村都建立了大病医疗制度和医疗救助制度，社会医疗保险制度实现了制度上全覆盖，医疗保障水平不断提高。 （一）城镇职工医疗保险制度 在计划经济时期，我国建立了劳保医疗和公费医疗保险制度。这两种医疗保险制度在计划经济时期发挥了十分重要的作用，但是随着经济的发展和我国改革开放政策的推行，劳保医疗和公费医疗所带来的医疗保险费用的过度增长与浪费问题越来越严重。为了解决这些问题，从1988 年开始，我国对原有的医疗保险制度进行了试点性改革。在试点的基础上，总结经验、吸取教训， 关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定于
4、1998 年 12 月 14 日正式颁布并实行。在该文件指导下，我国统账结合的城镇职工医疗保险制度在全国范围内正式建立。截至 2011 年末，参加城镇职工基本医疗保险人数 25 227 万人，比上年末增加 1 492 万人。在职工基本医疗保险参保人数中，参保职工 18 948 万人，参保退休人员6 279 万人，分别比上年末增加 1 157 万人和 335 万人。年末参加医疗保险的农民工人数为 4 641 万人，比上年末增加 58 万人。 （二）新型农村合作医疗制度 从新中国成立到 1950 年代末，农村合作医疗保险制度在某些地区自发建立起来，1959 年，卫生部正式肯定了该制度，使其获得了较
5、快发展。至 1976 年，全国已有 90%的农民参加了农村合作医疗制度，在一定程度3上解决了当时广大农村居民的看病问题。但到了 1980 年代，随着农村承包责任制的推行，集体经济的力量逐渐缩小，农村合作医疗制度慢慢衰落。2003 年 3 月，卫生部等三部委下发了关于建立新型农村合作医疗制度的意见 ，开始了新型农村合作医疗保险制度的试点。2006 年，卫生部等多部委又联合下发了关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知 ，我国新型农村合作医疗制度进入了快速发展的时期。2012 年 2月 27 日，卫生部召开新闻发布会，卫生部农村卫生司司长杨青介绍，2011 年，全国参加新农合人数为 8.32 亿
6、人，参合率超过 97%，全年受益13.15 亿人次。 （三）城镇居民医疗保险制度 长期以来，城镇非从业居民一直是医疗保险制度的盲点，这部分人长期以来一直都被排斥在国家正式的社会医疗保险制度之外。新型农村养老保险制度建立以后，为了实现全民医保的目标，2007 年 7 月 24 日，国务院颁布了关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见 ，我国城镇居民基本医疗保险制度正式建立。经过三年多的发展，截至 2011 年底，参加城镇居民基本医疗保险人数为 22 116 万人，比上年末增加 2588万人。 至此，我国的社会医疗保险制度已经实现了制度上的全覆盖，包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保
7、险制度以及新型农村合作医疗保险制度。除上之外，我国还建立了城镇职工和城乡居民的大病医疗保险制度和医疗救助制度，大大地减轻了人们的医疗负担。但是我们也必须看到，制度全覆盖不代表每个国民都参加了医疗保险制度，4制度全覆盖也不能掩盖制度内部的结构不合理，城乡二元、群体分割的医疗保险制度已经成为我国社会医疗保障制度发展的顽疾。 二、河北省基本医疗保险制度的现状 河北省医疗保险制度经过十几年的改革与发展，基本上实现了制度全覆盖，但制度的碎片化特征明显，结构性矛盾突出。如何统筹城乡资源，整合城乡医疗保险制度，最终迈向制度的一体化是河北省医疗卫生体制改革的重要内容。 1998 年 12 月 14 日，国务院
8、颁布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 ，并于即时起正式实行。在该文件指引下，各省纷纷出台了关于城镇职工基本医疗保险制度的规范性文件。1995 年 5 月 28 日，河北省人民政府下发了河北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划 ，河北省城镇职工基本医疗保险制度正式建立起来。经过 4 年的发展，河北省各地市基本都建立起了规范的城镇职工基本医疗保险制度，在一定程度上化解了城镇职工的医疗风险。为了扩大医疗保险制度的覆盖面，2003 年 5 月 12 日，河北省人民政府又下发了关于采取积极措施进一步扩大城镇职工基本医疗保险制度覆盖面的通知 ，提出要加大医疗保险扩面工作的重视程度，认真研究和解决
9、困难群体的医疗保障问题。经过近15 年的建设和发展，河北省城镇职工医疗保险制度逐步完善，医疗保险覆盖面逐步扩大，参加城镇职工医疗保险的人数逐年增加。截至 2011 年末，河北省参加城镇职工基本医疗保险人数为 875.54 万人，比 2010 年增加 27.53 万人，增长 3.25%。其中，职工 627.31 万人、退休人员248.23 万人，分别增长 2.84%和 4.29%。参保人员中，农民工和灵活就业5人员参保人数分别为 85.03 万人和 48.09 万人。 在新型农村合作医疗方面，为了配合国家相关政策，2003 年 7 月 14 日，河北省人民政府颁布了河北省新型农村合作医疗管理办法
10、 ，并于即日开始执行，开启了河北省新型农村合作医疗制度的试点。截止 2011 年末，河北省参加城镇居民基本医疗保险人数为 686.65 万人，比上年增加 16.6 万人，增长 2.48%。全年城镇居民基本医疗保险基金收入 15.59 亿元，其中征缴收入 4.26 亿元，增长 14.82%，各级财政补助 10.92 亿元；支出 10.27 亿元；年末基金累计结存 17.88 亿元。 为了解决城镇非从业居民医疗保险的缺失问题，2007 年河北省人民政府下发了河北省关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见 ，在该意见中，确定了石家庄、唐山、秦皇岛三个城市做为河北省城镇居民基本医疗保险制度的首批试点
11、城市。从河北省财政厅获悉，至 2011 年一季度，河北省新农合参保人数 5 020 万人，参合率达到 95%。 除此之外，河北省还建立了机关、事业单位的医疗保险制度以及农民工的医疗保险制度。 三、河北省基本医疗保险制度存在的问题 （一）医疗保险制度的碎片化与多元化，造成了管理上的混乱和资源浪费 河北省的医疗保险制度从本质上说是一种碎片化的制度，其在保障对象、统筹层次、管理机构等多方面不统一，五种医疗保险制度在行政管理、经办管理、基金管理及监管等方面分属不同的管理机构。如城镇职工和城镇居民的医疗保险由人力资源和社会保障部门所属的医疗保险6机构管理，而新农合则由卫生行政部门的新农合经办机构管理。多
12、个部门管理与监管形成了“多龙治水”的混乱局面，必然会在政策制定、管理与经办各个环节存在意见分歧。在各部门的博弈过程中，必然会带来资源的浪费。 （二）医疗保险制度的城乡分割，扩大了城乡居民的收入差距 河北省目前的医疗保险制度，最大的一个特点就是城乡分割。虽然新农合的建立时间比城镇居民医疗保险要早，而且也更早地实现了制度的全覆盖，但是不能否认城乡居民在收入、消费等方面差异巨大，因此农民与城镇职工抗拒风险能力的差距远远大于城镇居民与城镇职工之间的差距。虽然城乡收入水平近年来都有了较大提升，但由于包括社会保障制度在内的城乡分割二元的经济和社会制度，使得城乡居民之间的收入差距进一步扩大。从上表的制度比较
13、我们可以看出，新农合与城镇职工的医疗保险制度在起付线、报销比例、最大支付限额等方面差异明显，在风险面前，农民仍然更处于弱势地位。 （三）农民工医疗保险制度不明朗，弱化了农民工抗拒医疗风险的能力 农民工为我国城镇化和现代化的发展作出了不可低估的贡献，但其社会保障问题一直得不到较好解决。虽然各地也出台了不少针对农民工的社会保障制度，或者把农民工的医疗和养老保险制度纳入城镇职工保险制度，但从制度执行来看都不太理想，农民工依然面临很大的养老和医疗风险。河北省于 2006 年出台了关于农民工参加基本医疗保险的暂行办法 ，代表着农民工医保获得了突破性进展。但这种“保当期、保大7病”的医保由于农民工个人不用
14、缴费，仅需用人单位缴费，用人单位会不会为农民工缴费让人担忧。此外，该制度在起付线、报销比例等许多实际问题方面都没有明确规定，也让人质疑其操作性及效果性。众所周知，农民工是个流动性比较强的群体，其身份随时都可能在农民工、农民和城镇职工之间变换，其医疗保险能不能转移，如果转移能不能实现很好的对接，这些在上述政策中也没有明确规定。制度的不合理、不明确大大弱化了农民工抗拒医疗风险的能力。 四、河北省实现基本医疗保险一体化的构想 从社会保障制度的发展历史来看，虽然一国或地区的经济发展水平并不完全决定和代表其社会保障制度的发展水平，但社会保障制度的发展又不能孤立于经济发展水平，而是要受其制约。因此我们考虑
15、要建立什么样的社会保障制度时，必须要把经济因素放在重要位置。2009 年 3月 17 日，国务院提出了“关于深化医药卫生体制改革的意见” ，明确指出要建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度。从经济发展水平来看，我国目前及近期并不具备实行一体化的基本医疗保险制度的条件，许多学者及研究者也提出应该通过“分步走”达到最终的目标。 目前，我国的社会保险保障体系分为两大部分：一是社会医疗保险，二是社会医疗救助。在社会医疗保险制度中又包括城镇职工、城镇居民和新型农村医疗保险制度，因此有的学者把这种社会医疗保障制度的格局称为“三险一助”或“3+1”模式。综合国内某些文献
16、和学者（如郑功成、仇雨临、何文炯等）的观点，笔者认为如果再考虑到机关、事业单8位的医疗保险制度和农民工的医疗保险制度，河北省的社会医疗保障制度可以称为“五险一助”或“5+1”模式。未来的发展趋势是从“5+1”模式发展成为“2+1”模式0，再发展到“1+1”模式，具体如图 1 所示。第一步：“5+1”到“2+1”模式。目前，河北省的医疗保障是“5+1”模式，即五项基本医疗保险制度和一项医疗救助制度。五项医疗保险针对不同的人群、由不同的部门管理、享受不同的医疗保险待遇。“5+1”到“2+1”模式，主要是将五项基本医疗保险合为两项医疗保险形式。综合比较五项医疗保险所对应的五类群体，可以把他们按照有没
17、有单位重新划分为两类群体，即有单位的群体和无单位的群体。有单位的群体包括机关和事业单位人员、城镇职工和农民工，无单位的群体即城乡居民。这种分类方式首先考虑了有没有单位依托对参保人员参保能力及水平的影响，同时又在一定程度上打破了原来的城乡二元分割格局，在社会医疗保险制度一体化进程中迈出了至关重要的一步。对于有单位的群体设计统一的企业和个人的缴费率。对于无单位的群体即城乡居民，可以沿用现行做法设计可选择的多档次缴费标准。 在城镇居民医疗保险与新农合制度的合并上，杭州、天津等地已经先行一步，建立了城乡居民医疗保险制度，积累了丰富的经验。 第二步：“2+1”到“1+1”模式。 “2+1”模式仍然存在着
18、制度的分割与不公平。由于缴费依据不同导致了有单位和无单位的群体缴费水平存在较大差异，并直接导致了待遇水平的差异，不符合公平的原则。在从“2+1”到“1+1”模式的转变过程中，应该实现三项统一：一是缴费依9据的统一。在“2+1”模式中，有单位的群体其缴费依据是工资水平，无单位群体缴费是确定的若干档费率。 “1+1”模式应当首先统一两类群体的缴费依据，可以设想以家庭总收入或家庭人均收入为缴费依据，并由此设计统一待遇支付标准；二是缴费原则的统一，即都实行强制性原则，不仅实现制度的全覆盖，还要保证每个人都参加医疗保险制度，克服个别的短视或道德风险行为；三是管理的统一。比如经办的统一、基金管理的统一、监
19、督的统一等。 五、促进河北省实现基本医疗保险一体化的对策措施 （一）从思想上重视，积极推进河北省基本医疗保险一体化进程 河北省的医疗保险制度虽然已经实现了制度上的全覆盖，但是某些群体的实际参保率仍然比较低，如农民工。从全国情况看，目前某些地区已经实现了城乡居民医疗保险制度的统一，如厦门、成都、杭州、天津等地。河北省在实现医疗保险制度一体化进程上略显缓慢。思想是行动的先导，各级政府应加大思想上的重视程度，积极宣传、鼓励研究和调研，积极学习其他地区成功经验，加快河北省医疗保险制度改革的步伐。 （二）优化与完善现行基本医疗保险制度 在目前医疗保险制度分割的情况下，要从现行制度入手，对其进行优化和完善
20、。在机关、事业单位医疗保险方面，需要进一步加大其改革力度，缩小其与城镇职工医疗保险制度的差距。对于城镇职工医疗保险，需要继续加大扩面力度、提高实际参保率、探索新的医疗保险支付方式等。城镇居民医疗保险与新农合都是遵循自愿原则，不利于其覆盖面的10扩大与稳定，而且“保大病”的做法增加了“逆向选择”的风险；农民工的医疗保险有待进一步明确，应该继续研究其具体做法，使制度具有操作性，才能实质起到化解风险的作用。 （三）积极研究基本医疗保险制度的衔接办法 由于河北省的医疗保险统筹层次比较低，碎片化严重，而且这种现象在短期内无法彻底得到改观，所以在制度渐进改革过程中，需要研究人们在跨统筹转移以及跨身份转移过
21、程中的制度衔接问题。根据社会保障“十二五”规划纲要要求， “十二五”期间我国将落实医疗保险关系转移接续办法，实现医疗保险缴费年限在各地互认，累计合并计算。河北省应该根据社会保障“十二五”规划纲要 ，结合本省实际，制定具有可操作性的衔接办法或实施细节，为就业年龄段人员在城镇职工基本医疗保险、新农合、城镇居民基本医疗保险三大制度内部和制度之间进行转移提供政策依据。 （四）全面提高医保统筹层次 西方发达市场经济国家社会保障体系的统筹层次一般都很高，几乎都是国家一级的，国家能在更大的范围内进行医疗保险制度的统筹安排，节约了医疗资源，提高了资源的利用效率。我国的医疗保险制度统筹层次普遍偏低，河北省的各种医疗保险制度大多数仍是市县级统筹。统筹层次低，统筹地区就多，各统筹地区的缴费基数、缴费年限、医保目录和医保支付比例等方面有所差异，不仅产生了异地医疗结算难等问题，还不利于平衡各统筹地区利益，对医疗保险制度的一体化产生了一定障碍。医疗保险统筹层次的提高是大势所趋，也是未来国家医疗保险制度
