1、糖尿病&酮症酸中毒教学查房,内蒙古医科大学附属医院内分泌科B区实习生 孟楠、常向前2017年9月20日,概念,糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。糖尿病酮症酸中毒：当体内胰岛素不足或者体内缺乏糖分，脂肪分解过多时，酮体浓度增高，一部分酮体可通过尿液排出体外，形成酮尿。酮体是酸性物质，在血液中积蓄过多时，可使血液变酸而引起酸中毒，称为酮症酸中毒。糖尿病时主要是体内胰岛素不足。,酮症酸中毒病因,1、急性感染 是DKA的重要诱因，包括呼吸系统、泌尿系统及皮肤感染常见，且以冬春季发病率较高。急性感染又可是DKA的合并症，与DKA互为因果，形成恶性循环，更增加诊治的复杂性。2、治疗不当 如中断药物(
2、尤其是胰岛素)治疗、药量不足及抗药性产生等。尤其是1型糖尿病病人停用或减少胰岛素治疗剂量，常可引起DKA。,3、饮食失控和(或)胃肠道疾病 ：如饮食过量、过甜(含糖过多)或不足，酗酒，或呕吐、腹泻等，均可加重代谢紊乱而诱发DKA。4、其他应激 ：诸如严重外伤、麻醉、手术、妊娠、分娩、精神刺激以及心肌梗死或脑血管意外等情况。由于应激造成的升糖激素水平的升高，交感神经系统兴奋性的增加，加之饮食失调，均易诱发酮症酸中毒。,分型,1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病 其他糖尿病,临床表现,典型的“三多一少”症状多尿多饮多食体重减轻,并发症,一、急性并发症1.感染2.高血糖高渗状态3.糖尿病酮症酸中毒 4.低
3、血糖二、慢性并发症1.糖尿病大血管病变2.糖尿病微血管病变3.糖尿病神经病变4.糖尿病足,主要治疗,治疗原则：早期治疗，长期治疗，综合治疗，治疗措施个体化。治疗目的：使血糖带达到或接近正常值，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状， 防止或延缓并发症。治疗方案：“五驾马车”即饮食管理，运动锻炼，药物治疗，糖尿病教育，自我监测。,患者病例,姓名：李志和年龄：75住院号：11379846主诉: 多饮、多食、多尿22年，加重伴乏力3天现病史：患者于22年前无明显诱因出现口干多饮，每日饮水量约3000-4000m1，尿量约同饮水量，就诊于当地医院，查空腹血糖7-8mmol/L,餐后2h血糖11-12mmol/L
4、诊断为糖尿病给予格列齐特服及二甲双胍口服，(具体剂量不详)，之后自行根据血糖情况调节药量，近10年因血糖控制不佳，空腹血糖波动在15-16mmo1/L，餐后血糖未查过。在当地医院调整血糖，速效胰岛素早20u, 午15U，晚15U，,未规律监测血糖。近3天多饮、多食、多尿加重伴乏力，无恶心及呕吐，无头晕及头痛，就诊我院急诊，测体温39.1C，血酮体:+。诊断为“酮症酸中毒”，给予补液、抗炎、抻酸、降糖等治疗，现求进一步诊治入我科，病程中咳嗽、气短，无咯血，无胸痛，有视物模糊及手脚末梢麻木，饮食及睡眠可，小便3-4次日，大便干燥，体重下降15kg。,既往史: 疾病史: 无传染病史: 无预防接种史:
5、 无输血史: 无药物过敏史: 无手术外伤史: 2007年左下肢骨折手术史。个人史: 吸烟: 吸烟35年，每日20支饮酒: 少量有害物质接触史: 无吸毒史: 无特殊理化毒物接触史: 无结婚年龄:26岁，配偶健康情况:健康婚姻史: 已婚，生育史: 育1子，体健。家族史: 兄弟患糖尿病,实验室检查,视网膜病变筛查,血糖监测,尿液检查,护理诊断、目标、措施、评价,1.电解质紊乱 与糖尿病酮症酸中毒有关护理目标：患者在48小时内电解质紊乱得到纠正护理措施：1.遵医嘱及时给予补液、降糖、纠酸、治疗；2.密切监测血糖、电解质和尿常规的变化，及时反馈给主治医生；3.密切监测患者的生命体征；4.准确记录出入量，
6、观察尿液的颜色、性质、量的变化。护理评价：患者目前电解质平衡已恢复（2017-09-15）,2.血糖高 与糖代谢紊乱有关护理目标：一周内患者血糖控制在正常范围内护理措施：1、遵医嘱给予血糖监测：三餐前后；2、遵医嘱给予胰岛素泵治疗；3、遵医嘱对患者进行健康教育，计算总热量指导科学合理的饮食习惯，定时进餐；护理评价：患者血糖控制在正常范围,3.气体交换受损 与酮症酸中毒有关护理目标：患者在24小时内呼吸困难好转护理措施：1.遵医嘱给予吸氧2L/min，嘱患者用鼻吸气用嘴呼气，随时观察鼻导管是否通畅；2.保持病房内空气新鲜，每日通风两次，每次半小时；3.协助患者取舒适体位，可采取半坐卧位；4.保持
7、呼吸道通畅，指导患者有效咳嗽；5.告知患者及家属吸氧注意事项。护理评价：患者目前呼吸困难好转（2017-09-14）,4.体温过高 与肺部感染有关护理目标：72小时内体温恢复正常护理措施：1、遵医嘱给予0.9%NS250ml+替考拉宁0.4g，0.9%NS100ml+倍能1.0g给予抗炎治疗；2、遵医嘱急查血培养；3、嘱家属给予物理降温：温水擦浴；4、嘱患者多饮水，注意保暖，勤换衣服保持床单位整洁；护理评价：患者体温恢复正常（2017-09-13）,.,5、清理呼吸道无效 与肺部感染有关护理目标：患者有效排出痰液护理措施：1、遵医嘱给予普米克2mg+博利康尼5mg雾化吸入；2、遵医嘱静脉输液0
8、.9%NS250ml+氨溴索30mg；3、教会患者家属叩背排痰，手呈空杯状，自上向下，由外向内；4、教会患者有效咳嗽，深吸气，呼气，再深吸气屏气3秒，用力咳；护理评价：患者有效咳出痰液（2017-09-14）,6、潜在并发症：低血糖护理目标：患者在院期间未发生低血糖护理措施：1、密切监测患者血糖变化，并做好记录；2、嘱患者注射胰岛素后应立即吃饭；3、严格按需吃饭，保证摄入量；4、嘱患者随身携带饼干馒头片等食物，若出现头晕、心慌、出冷汗等症状应立即进食；护理评价：患者在院期间未出现低血糖,健康教育,1.准确注射胰岛素，定期回医院复查2.教会患者准确注射胰岛素的方法及存放的注意事项3.注意饮食，坚持糖尿病饮食，注意防止低血糖的发生4.保持住所清洁，注意个人卫生，定期通风，预防感染5.保持心情愉快，坚持运动6.指导患者学习和掌握监测血糖，血压，体重指数的方法，了解糖尿病的控制目标7.遵医嘱定期门诊随访，告知急慢性并发症，发生异常立即就诊,谢谢！,
