1、胸部外伤的急救及胸腔闭式引流术,山东大学第二医院胸外科 姜兴涛,第一节 概论 General discussion, 胸部的骨性胸廓支撑保护胸内脏器参与呼吸功能. 胸廓的完整性和胸膜腔的密闭性是维持胸腔负压的必要条件，保持胸腔负压对维持呼吸、循环功能具有重要意义。,一、解剖 Dissection,胸壁的组成: 骨骼和软组织组成 胸膜腔 Pleural cavity 胸廓上口 胸廓下口,1.骨骼 Bones,肋骨 Ribs 胸骨 Breast bone 胸椎 Thoracic spine,a. 肋骨 Ribs,1-7肋 （真肋）. 8-10肋 （假肋）. 11-12肋 （浮肋）.,肋骨 Ribs
2、v,肋骨 Ribs,（12对）,b.胸骨（正位） The sternum,胸骨柄Manubrium sterni,胸骨体Corpus sterni,剑突Processus xiphoideus,胸骨角 Angulus sterni,b.胸骨 （侧位） The sternum,胸骨角Angulus sterni,c.胸椎 Thoracic spine,（12块）,2.软组织 Soft tissues,前方: 胸大肌，胸小肌, 前锯肌. 肋间内 外肌。肋间动静脉，神经。后方: 斜方肌，背阔肌，大圆肌，大小菱 肌。肋间内外肌。肋间动静脉， 神经。,胸壁软组织（前）,胸大肌M. Pectoralis
3、major,前锯肌M. Serratus anterior,胸壁软组织,（后）,斜 方 肌M.trapezius,背 阔 肌M.Tatissimus dorsi,大菱形肌M.rhomboideus major,大小圆肌 M.Teres minor,肋间动脉 Arteria：,前方: 来自双侧胸廓内动脉, 肋间隙上下 各一支。后方: 1-2肋, 来自锁骨下动脉 3-12肋, 来自降主动脉，走行于肋 骨下缘的肋间沟内。,肋间静脉 Vein：,前方: 进入胸廓内静脉。 后方: 汇合成奇静脉 (右) 和半奇静脉 (左), 注入上腔静脉。,胸腔血管解剖图,右侧观,左侧观,胸膜腔 Pleural cavi
4、ty:, 是脏层胸膜和壁层胸膜间的潜在性间隙. 左, 右各一个, 纵隔介于其间, 互不相通, 呈负压.,胸膜腔的组成 Conformation,壁层胸膜： 紧贴于胸廓内面和膈肌表面脏层胸膜： 覆盖于肺的表面。,胸膜腔 Pleural cavity,胸膜腔负压Intrapleural pressure：,静息状态： -4 -6 cm H2O吸气时： -8 -10 cmH2O呼气时： -3 -5 cm H2O,负压作用：,1.保持肺的扩张和通气功能 2.促使静脉血回流心脏,胸廓上口 Inlet of thorax:,组成： 第一肋骨 第一胸椎 锁骨 内容： 有气管, 食管, 神经和大血管。,胸廓下
5、口Outlet of thorax:,组成： 第十二胸椎 第十二肋骨 肋软骨弓 膈肌 内容： 食管、迷走神经 、主动脉、 胸导管 和下腔静脉。,膈肌（三个裂孔） Diaphragm,食管裂孔: 第10胸椎水平, 食管和迷走 神经通过。主动脉裂孔: 第12胸椎水平, 主动脉和 胸导管通过。下腔静脉裂孔: 第8胸椎水平, 下腔静脉 通过。,膈肌（三个裂孔）,呼吸动作,吸气时： 1.肋间肌收缩, 胸廓前后径, 横径 增大负压升高(约占通气的20-25%) 2.膈肌收缩下降, 上下径增大负 压升高(约占通气的70-75%)有利于肺的膨胀和通气.,呼气时： 与上述均相反, 负压下降下降到 -3 -5 c
6、m H2O, 促使肺弹性回缩,概论,胸部损伤占创伤约25%创伤死亡病人中约25%与胸部损伤有关住院病人约10%需剖胸手术胸腔闭式引流是常用的治疗方法,病情较复杂病情变化快救治要求高,胸部创伤及其救治特点,胸部解剖特点,完整的胸廓是支架胸膜内呈负压软弱的纵隔居正中膈肌运动能力大,胸部损伤分类,根据损伤暴力的性质不同可分为: 1.钝性伤 2.穿透伤根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为: 1.闭合性损伤 2.开放性损伤,病因: A.减速性暴力 B.挤压性暴力 C.撞击性暴力 D.冲击性暴力程度:(较轻) A.肋骨或胸骨骨折 B.肺组织顿挫伤 ARDS,心力衰竭 C.心脏顿挫伤。特点: 多数病人不需要
7、开胸手术治疗,钝性伤,穿透伤,病因: A.火器伤 B. 锐器伤程度: :(较重) A.器官组织裂伤 B.进行性出血特点: 1).伤情进展快 2).多数需要开胸手术治疗,闭合性损伤 Closed injury,病因： 挤压、坠落、撞击、钝器打击等。程度： 轻度：胸壁软组织挫伤, 单纯肋骨骨折 重度：胸内器官和心血管损伤导致 血胸、气胸、膈疝、支气管断裂等,开放性损伤 Open injury,病因（Etiological factor）： 利器伤, 火器伤, 严重撞伤等。程度 Level （均较重） 开放性气胸，血胸，心血管损伤，严重 影响呼吸和循环功能。,贯通伤Penetrating： 致伤物进
8、入胸腔，又穿出体外，即有入口又有出口的伤道盲管伤Blind tract wound: 仅有入口而无出口的伤道切线伤Tangential wound： 仅伤着胸壁或胸腔边缘部的横形伤道,贯通伤 盲管伤,创伤性窒息 Traumatic asphyxia,临床特点：头、颈、肩、上胸部毛细血管破裂，致皮肤青紫并有淤血，眼眶周围水肿、淤血，眼结膜下出血，严重者可引起颅内出血并导致昏迷。,发病机制：当胸腹部受暴力挤压时，伤者声门紧闭，导致肺内压力突然增高，上腔静脉内血液逆流。 一般认为有4个致病因素： （1）深吸气 （2）声门紧闭 （3）胸腹部肌肉强力收缩 （4）胸部或胸腹部受暴力挤压,常见致伤原因： （
9、1）胸部挤压伤或胸部剧烈撞击伤 （2）剧烈呕吐 （3）心脏手术后纵隔血肿 （4）深海潜水 （5）严重哮喘发作 （6）自缢未遂 （7）胸腹部挤压伤,创伤性窒息 Traumatic asphyxia as,创伤性窒息 Traumatic asphyxia,肺爆震伤 Blast injury of lung, 高压气浪，水浪冲击胸部, 导致肺组织毛细血管出血, 小支气管和肺泡破裂，引起严重肺水肿。,胸外伤共同临床表现,胸痛呼吸困难咯血反常呼吸运动胸廓畸形皮下气肿休克状态,其他器官,心内结构破裂:室隔穿孔,瓣-腱-乳头肌断裂,心脏破裂（血心包）,心脏损伤,支气管断裂或破裂,肺挫伤、挫裂伤（湿肺）、肺爆
10、震,肺脏损伤,胸器官伤,血胸,气胸,胸腔损伤,胸骨折,肋骨折,骨性胸廓伤,裂伤,挫伤,软组织损伤,胸壁损伤,部位分类,小量中量大量；单纯性 / 进行性,闭合性、开放性、张力性,按损伤部位对诊断内容条理化,主动脉损伤、食管穿孔膈肌损伤等,胸部损伤的紧急处理,1.院前急救处理2.院内急诊处理,1、院前急救处理：现场急救,保持呼吸道通畅生命体征支持(补充血容量)控制可控出血抗休克开放性气胸、张力性气胸、大块胸壁缺损的有效处理,急诊室或创伤中心,伤情稳定,伤情不稳定,低血压,呼吸窘迫,进行性血胸,心脏压塞,张力性气胸,严重连枷胸,急性气道梗阻,开放性气胸,完成体检辅助检查,CVP对扩容反应不佳,CVP
11、颈静脉怒张心音遥远,气管移位颈静脉怒张,胸壁反常运动,颈部创伤喘鸣呼吸困难,胸部吸吮伤,封闭伤口闭式引流,环甲膜切开,气管插管,穿刺减压,闭式引流,心包穿刺心包探查,开胸手术,胸管引流量300ml/h,胸部损伤的急诊室处理,2、院内急诊处理：紧急剖胸手术指征,进行性胸内出血心脏大血管损伤严重的肺或支气管损伤食道破裂胸腹联合伤胸壁大块缺损较大的异物存留膈肌破裂,急诊室开胸探查指征,1.穿透性胸伤重度休克者(进行性出血).2.穿透性胸伤濒死者(心包填塞).手术成功的关键: 1.迅速缓解心脏压塞 2.控制出血 3.补充血容量,诊断Diagnosis,1.病史 History: 外伤史,临床表现及体征
12、2.诊断性穿刺: 疑有气胸，血胸，血心包者3.X线检查： 判定有无肋骨骨折，骨折部位和性质及 有无血气胸.,体征 Physical sign:,1). 胸壁挫裂伤 2). 胸廓畸形 thoracic deformity 3). 反常呼吸 paradoxical breathing 4). 皮下气肿 pneumohypoderma 5). 局部压痛，骨擦音, 气管移位 6). 叩诊鼓音(气胸), 浊音(血胸) 7). 呼吸音减弱或消失,休克 Shock:,失血性休克: 大量失血导致血容量急剧下降。胸膜肺休克: 纵隔扑动， 回心血量减少 导致循 环衰竭。心源性休克: 心包填塞所致。,治疗原则 Tr
13、eatment:,轻度: 镇痛, 祛痰, 抗感染; 固定胸 廓，清创缝合伤口。,重度: 1.保持呼吸道通畅 2.抗休克 3.保持胸廓的完整性 （加压包扎，稳定胸廓） 4.胸膜腔穿刺或闭式引流 解除肺的压迫,保持呼吸道通畅,1). 头部偏向一侧，清理口腔及咽部 血块、异物2). 鼓励病人咳嗽，咳痰 3). 使用祛痰药, 雾化吸入 4). 鼻导管吸痰, 环甲膜注射 5). 纤支镜吸痰 6). 意识不清或连枷胸：气管内插管 或气管切开,休克的防治:, 迅速纠正呼吸、循环障碍： 气胸 排气减压, 解除肺的压迫 血胸 排血减压，补充血容量(输血) 连枷胸 加压包扎，固定胸廓，保持胸廓 的完整性。,胸壁浮
14、动与反常呼吸的防治,1). 局部加压包扎，减轻反常浮动范围 2). 用布巾钳固定软化区肋骨, 重力牵引 3). 清除呼吸道分泌物4). 气管切开，呼吸机正压辅助呼吸5). 抗感染,胸部创伤的主要内容,肋骨骨折气胸血胸创伤性窒息肺爆震伤心脏大血管损伤胸腹联合伤,胸部创伤的内容,肋骨骨折,老的比少的多，中间比二头多二头比中间重，前面比后面痛闭合性单处骨折可对症，多根多处骨折可致命,处理原则,保持呼吸道通畅，镇痛，固定，预防并发症闭合性单处肋骨骨折多发多段肋骨骨折开放性肋骨骨折,固定的方法选择（胶布，悬吊，多头带，直接钢丝固定，钢板固定，气管插管正压呼吸）胶布固定作用的评论肋骨骨折与肺挫伤,气胸：闭
15、合性气胸,空气经裂口进入（肺内、肺外、胸内、胸外）后闭合，且不再进入压力低于大气压，肺部分萎陷，纵隔少许或不移位病理生理改变取决于积气的多少掌握肺压缩30%的临界值,气胸：开放性气胸,定义的三要素：1）胸壁有伤口2）胸膜腔与外界沟通3）且空气自由出入,病理生理改变主要有三条,伤侧负压消失肺萎陷，对侧肺亦受压纵隔扑动摆动气（呼吸时的气体改变）,急救处理,开放闭合（不管何措施，迅速地）,张力性气胸,机理（单向阀门裂口，不管来自肺内或胸壁）三高特点（高于大气压的压力，高度呼吸困难，高度皮下与纵隔气肿）急救（只出不进的针套，胸腔引流）正规处理后续处理： 1）停止漏气24小时，肺复张可 拔管，2）漏气不
16、止，呼吸困难不改善手术,损伤性血胸,来源常见有三种出血多少分三类（少、中、大）进行性血胸临床征象有三条）持续下降，补充血容量后亦不稳定）血色素，红细胞持续下降且与周围血浆相近闭式引流后，大于200ml/小时,连续3小时,凝固性血胸,无法解释的胸内阴影肺复张不满意胸穿、引流不畅,处理,少量血胸可观察中等量血胸、感染性血胸要引流进行性血胸急开胸凝固性血胸可缓几日电视胸腔镜可大展拳脚,心脏损伤,心肌挫伤前胸多为钝性暴力所致胸骨骨折，左前胸壁软化较重心悸、气促、胸痛为主要症状ECG、心肌酶学改变明显处理：保守、对症为主，预后不良,心脏压塞,钝性伤致心脏破裂没得救 大的贯通伤所致心脏破裂难得救心脏、心包
17、裂口小者有望救,穿透性心脏破裂的诊断要点,伤口在心脏体表投影区或其附近病情变化急速Beck 三联征：心音遥远，搏动微弱动脉压下降，脉压变窄静脉压升高,处理原则,尽早手术是抢救成功的关键强调：积极、果断、迅速，术前可免除一切特殊检查具体实施,出院前后可能出现的问题,感染异物存留其他心内结构损伤心包炎心律失常,反复回味“四句话”,完整的胸廓是支架胸膜腔内呈负压软弱的纵隔居正中膈肌运动能力大“四句话”为的是正确的诊断，准确的判断病情，系统的理解其生理病理改变，站在一个新的高度分析、处理,第二节 胸腔闭式引流术 Thoracic closed drainage,胸腔闭式引流术,目的 1.引流胸腔内的渗
18、液、血液和空气，并预防其反流。 2.重建胸膜腔正常的负压，使肺复张。 3.平衡压力，预防纵隔移位。,胸腔闭式引流术适应症,1.中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸2.少量气胸经穿刺术治疗无好转者3.需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者4.血胸5.脓胸6.乳糜胸7.胸腔积液8.开胸手术后,胸腔引流管插入的位置,胸腔闭式引流术Thoracic closed drainage,排气,排液,胸腔闭式引流的装置,一个无菌引流瓶，内装无菌蒸馏水或无菌生理盐水；瓶口用带两个圆孔的橡皮塞封柱；长、短两根玻璃管分别插入圆孔；长管应在水面下3-4cm，且保持直立，另一端与病人的胸腔引流管相连，短管作为空气通路
19、,单瓶,双瓶,胸腔闭式引流管的植入,局部浸润麻醉壁层胸膜后，进针少许，再行胸膜腔穿刺抽吸确诊。沿肋间做2-3CM的切口，依次切开皮肤及皮下组织,用2把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋骨上缘，于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔，此时可有突破感，同时切口有液体或气体溢出。,立即将引流管顺止血钳进入胸膜腔;侧孔位于胸腔2-3CM.,切口间断缝合1-2针，并结扎固定引流管;引流管结于水封瓶，各接口处必须严密，以防漏气,套管针穿刺置管,切开皮肤后，右手持管，示指固定距针尖4-5CM处作为进针深度的标志，左手固定于切口处的皮肤。穿刺针进入胸膜腔时有明显的突破感,退出针芯置管,然后边置管边退出套管针，要防止退出套
20、管针时将引流管同时带出。,脓胸引流：切开部位：脓腔底,沿肋骨走向做6-7CM切口。切开胸壁肌层，显露肋骨.,切开胸膜，剪除一段3-4CM肋骨.,自肋床穿刺后证实诊断后, 切开吸引，手指探查。,置入引流管，缝合切口。,脓腔缩小,胸腔闭式引流术后管理,引流装置的位置: 胸腔闭式引流主要是靠重力引流，水封瓶应置于病人胸部水平下60-100cm，并应放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。 搬运病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血钳。,病人的体位 术后病人通常为半卧位，如果病人躺向插管侧，注意不要压迫胸腔引流管
21、。,为避免空气进入胸膜腔，引流瓶应用紧密的橡皮塞，所有的接头应连接紧密。长玻璃管置于水面下3-4cm，并保持直立位。引流管周围用油纱包盖严密。水封瓶被打破，应立即夹闭引流管，更换水封瓶或引流装置，然后松开止血钳，鼓励病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔内的空气和液体。引流管脱落，应立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并作进一步处理。,维持引流系统的密闭,引流管的长度与固定 引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。过长时易扭曲，还会增大死腔，影响通气。过短时病人翻身或坐起时易牵拉到引流管。固定引流管时，可将引流管两端的床单拉紧形成一凹槽，再用别针固定。保持引
22、流通畅 定时挤压引流导管，防止导管受压、扭曲、堵塞；鼓励病人咳嗽、深呼吸运动和变换体位，以利液体、气体排出，促进非扩张。,严格无菌操作，防止逆行感染 引流装置保持无菌；保持伤口处敷料清洁干燥，一旦浸湿及时更换；引流瓶位置低于胸腔60cm-100cm，防止引流液逆流；定时更换引流瓶；严格无菌操作。观察和记录 注意观察长玻璃管内水柱波动，水柱波动反映胸膜腔内负压的情况；观察引流液的性质、量并准确记录。,引流管的拔除及注意事项 指征： 置管24-48小时后 引流量50ml/24h 咳嗽、深呼吸无漏气 （X片示肺膨胀好） 注意事项： 拔管时病人应取半卧位或坐在床边，鼓励病人咳嗽，挤压引流管后夹闭，嘱病人深吸一口气后屏住。病人屏气时拔管，拔管旨立即用凡士林纱布覆盖伤口。拔管后，要观察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿。检查流口覆盖情况，是否继续渗液，拔管后第二天应更换敷料。,谢谢！,
