胰岛素泵的强化治疗和的应用.ppt

1、胰岛素泵的强化治疗和的应用,北京军区总医院吕肖锋,科室用泵情况,1.1998年开始应用2.至今累计应用泵743人次/8年长期安装胰岛素泵100余人次,胰岛素泵的概念,持续皮下胰岛素输注 continuous subcutaneous insulin infusion,CSII 简称胰岛素泵.,什么是胰岛素强化治疗,胰岛素分泌与血糖的关系,胰岛素分泌与血糖的关系,定义,基础胰岛素基础胰岛素用来调整两餐间和夜间的肝糖原输出。水平几乎保持不变全天所需总量的50% 餐前大剂量用来处理食物中的葡萄糖使其进入骨骼肌的胰岛素1小时出现胰岛素尖锐峰值 控制餐后高血糖每餐剂量占全天总量的10% to 20%校正

2、剂量胰岛素校正高血糖时需要补充的胰岛素,胰岛素分泌和代谢,基础状态: 血糖70-110mg/dl, 分泌1u/1h高血糖时: 分泌5u/1h低血糖时 ( 5 0mg/dl ): 停止分泌内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的2-3倍,静脉的3-4倍半寿期: 内源胰岛素5min, 静脉注射外源胰岛素20min C-P : 5% 在肝脏代谢; C-P半寿期 : 11.1 min; C-P 外周血浓度是 胰岛素的5倍,泵的发展历史及趋势,分 类：,闭环式 包括：血糖感受器、 电子计算机 注射泵 开环式 不用血糖感受器.,美国胰岛素泵的使用情况使用胰岛素泵的病人总数,

3、Market $ outside US,Market $ in US,Source: Sales extrapolated from Medtronic Minimed and Disetronic Annual Reports, Internal Lilly Data,Key Markets Outside US:Germany France UKItaly Netherlands Scandinavia Switzerland,1997,1998,1999,2000,Insulin Pump Use Is Growing Significantly In the US and Intern

4、ationally,Total Number of Pump Users Approaching 145,000 in US: 45,000 outside the US,2001,$290M,USD (millions),泵的种类：,瑞士产H-TRON Y100型胰岛素泵美国产Minimed 各型胰岛素泵 韩国产（DANA、With me）国产：鼎涛-圣唐 福尼亚 安姆,胰岛素泵治疗原理,胰岛素泵是一种装有短效或超短效胰岛素的微电脑装置，通过一条很细的软管与皮下注射针相连，按照预先设计的程序按时定量向体内输注胰岛素，模拟正常生理状态下胰岛素的分泌模式，达到血糖控制的最佳方法。,胰岛素泵治疗与

5、多次注射胰岛素强化治疗的比较,胰岛素泵药代动力学特点,提供基础胰岛素注射，占全天总量40-50% 给药途径 T 1/2 胰岛素泵 13-20min 人体 6-8min 静脉 8-16min 皮下 2-4h,胰岛素泵的药代动力学优点,使用短效胰岛素，有利于吸收一个固定的注射部位，避免了胰岛素吸收的差异性胰岛素不在皮下堆积（“皮下的胰岛素库”），减少了运动后的低血糖的危险,CSII 与 MDI 的区别,胰岛素强化治疗的益处,DCCT强化治疗的结果,1441例 1型DM 6.5年研究,INS强化治疗组:视网脉病变危险 76%,视网脉病变进展 54%,增殖 性视网脉病变等 47%;尿白蛋白300mg/

6、24h风险54%;临床神经病变发生率 60%,英国UKPDS 结果,5102例2型 DM治疗研究, 强化治疗: DM任何并发症发生 25%, 微血管病变 25%, P = 0.0099 心肌梗塞 16%, P = 0.052白内障摘除 24%, P = 0.046视网膜病变 21%, P = 0.015白蛋白尿 33%, P = 0.0006,胰岛素泵治疗的好处,糖尿病血糖控制水平更好 严重低血糖的发生更少 可以处理黎明现象 生活质量得到更大提高 不会因进餐的早晚而产生焦虑,其 他,1、 增加体重轻微 2、 短期应用的好处也是显而易见的 一是可以使胰岛得到暂时休息 二是改善一相胰岛素分泌,胰岛

7、素泵治疗糖尿病临床观察,北京军区总医院内分泌科吕肖锋,目 的,主要目的：比较胰岛素泵(CSII)和多次皮下注射胰岛素(MSII)治疗糖尿病患者降低血糖的疗效 次要目的：比较各种泵的疗效、稳定性、安全性,分为两组：,CSII组：306例（1999-10至2003-11应用胰岛素泵的患者） 胰岛素皮下连续注射法（Continues Subcutaneous Insulin Injection，CSII）MSII组：310例（同期接受MSII治疗基础状况相似的患者） 胰岛素多次皮下注射法（Multiple Subcutaneous Insulin Injection，MSII）,1.2 方 法,1.

8、2.1 胰岛素给药方法: CSII组采用瑞士产H-TRONV100型泵（12例）、 韩国产DANA胰岛素泵（10例）、 美国MiniMed507C型泵（68例）、 国产圣唐型胰岛素泵（216例）。 经皮下输入丹麦产诺和灵短效(R)胰岛素,1.2.2 胰岛素泵的安装与退出:,一般以血糖控制达到了预期目标或符合手术条件并稳定3-7天作为撤泵条件，但其中长期用泵或购泵终生使用者不在其列。,预期目标：,以早晨空腹血糖3.57.0mmoL/、餐后2h9.0mmoL/、睡前血糖8.0mmoL/为预期控制目标,2、 结 果,图1 两组血糖达到预期控制目标所需的天数,注：CSII组与MSII组达到预期控制目标

9、所需的天数比较，0.01。,血糖达标天数,1,1,2,3,4,5,6,7,8,MSII组,CSII组,表2 CSII组和MSII组低血糖发生率,注：CSII组与MSII组低血糖发生率比较，0.01。,图2 CSII组和MSII组血糖达标后胰岛素用量,注:两组胰岛素用量比较，0.05。,表4 各泵组治疗期间低血糖发生率,表5 CSII组（手术前后均用胰岛素泵）和MSII组手术前后的血糖,注:CSII组与MSII组手术前及手术后第1天比较， 0.05；两组治疗第2、3天与治疗前比较，均为0.01。,表7 CSII组和MSII组的血糖达标率,注：CSII组与MSII组术后达标天数比较，0.05。,结

10、 论,CSII比MSII控制血糖更为迅速、理想、低血糖发生率低、所需胰岛素少，各种泵之间（包括国产的和各种进口泵）具有相同的降糖效果和可靠的稳定性、安全性,胰岛素泵应用方法,如何算胰岛素泵使用者的基础量和餐前量？,1、一直在用胰岛素的患者改用泵2、从未注射过胰岛素的患者改用泵,已用胰岛素患者用量计算方法,用泵前总量 75% 用泵总量 50% 50% 基础量总量 餐前量总量 1/24 1/3 1/3 1/3 基础量 早餐 午餐 晚餐,泵入胰岛素的分配2（未用过胰岛素）,全天胰岛素的总量=0.44*实际体重（kg）全天基础量=全天餐前量,胰岛素泵用何种胰岛素？,动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物:诺和

11、锐 优泌乐 血糖.糖化血红蛋白.低血糖 胰岛素量,The Rapid Onset and Short Duration of Action of Humalog Is Otimal for CSII,Zinman B et al. Diabetes 1997;46:440-443.,Results in type 1 patients following test meal,Humalog Used in CSII Reduces Postprandial Blood Glucose Across Studies,*dinner postprandial dinner 2-hour postp

12、randialmean 2-hour postprandial test meal 2-hour postprandial,Mean Postprandial Blood Glucose (mmol/L),Renner et al.*,Johansson et al.,Melki et al.,0.0001,Author,Humalog,Regular Human Insulin,P value,8.3,0.001,8.1,9.6,8.26,9.90,0.001,7.2,Renner R et al. Diabetes Care 1999;22:784-788.,Melki V et al.

13、Diabetes Care 1998;21:977-982.Johansson UB et al. Diabetes Metab 2000;26:192-196.,Raskin et al.,9.64,12.53,0.001,Raskin P et al. J Diabetes Compl 2001;15:295-300.,Humalog Use in CSII Consistently Reduces HbA1c In Clinical Trials,Baseline,Regular human insulin,Humalog,HbA1c (%),A,B,C,P=0.047,P=0.004,

14、P0.02,C. Renner R et al. Diabetes Care 1999;22:784-788. D. Raskin P et al. Journal of Diabetes 15:295-300.,A. Johansson UB et al. Diabetes Metab 2000;26:192-196. B. Zinman B et al. Diabetes 1997; 46:440-443.,D,P=0.004,Humalog Does Not Increase Hypoglycemia When Used in CSII,P value,NS,Safety Paramet

15、ers in Four Studies of Humalog in CSII,Humalog,Regular Human Insulin,Occlusions or Hyperglycemia,Occlusions or Hyperglycemia,Severe Hypoglycemia,Severe Hypoglycemia,n,Episodes,n,n,n,Episodes,Episodes,Episodes,A*,9,17,12,22,9,24,15,34,B*,8,16,4,4,12,23,5,6,C*,21,57,13,42,21,61,13,51,D*,23,45,55,157,2

16、2,47,50,152,ALL,61,135,84,225,64,155,152,243,Beattie SD et al. Diabetes Res Clin Pract 2000;50 (Suppl 1): S82.*Data on file, Eli Lilly and Company,Humalog: Summary,When compared with regular human insulin, use of Humalog as a meal-time insulin in patients with diabetes provides improved postprandial

17、 control lower risk of hypoglycemia more convenient timing of injection,Humalog In CSII: Summary,When compared with regular human insulin, Humalog used in CSII results in reduced HbA1c reduced postprandial blood glucose similar or lower risk of hypoglycemia,胰岛素量,人胰岛素 胰岛素类似物 餐前大剂量增加10-20% 基础量增加10-20%

18、,目前血糖水平控制目标血糖水平摄入碳水化合物量胰岛素敏感系数碳水化合物系数体内剩余活性胰岛素量,大剂量计算基于的参数 :,碳水化合物/胰岛素比例,计算公式 每天碳水化合物（克数）全天胰岛素总量含义：1u胰岛素所利用的碳水化合物的克数由每个人的胰岛素敏感性决定一般为10-15g/1u，超重或肥胖可达5g/1u，消瘦者为20g/1u,胰岛素降血糖系数,计算公式1500/全天Ins总量意义：每1u胰岛素大约可降低的血糖（mg/dl）受以下因素影响：DKA、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体重的显著变化、体力活动,Skyler JS et，Diabetes Care 1982,胰岛素追加剂量,计算公式（实

19、际血糖-目标血糖mg/dl）胰岛素降血糖系数应用：调节餐前过高或过低血糖时的Bolus；纠正餐后的高血糖,胰岛素泵治疗的餐前给药,血糖(mmol/l) 给药时间 11.0 餐前60分给予,胰岛素泵治疗的基础率,四个基础率 四 五基础率0Am-4Am 0Am-4Am4Am-8Am 4Am-8Am8Am-9Pm 8Am-5Pm 9Pm-0Am 5Pm-9Pm 9Pm-0Am60%患者需要在黎明时增加胰岛素用量,胰岛素强化治疗适应症,主要适应症1型 DM妊娠 DM2型 DM-简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可强化治疗特殊情况黎明现象胃轻瘫神经病变 择期手术和应激状态肝硬化并糖尿病,胰岛素强化治疗

20、的方案,短期胰岛素泵强化治疗的方案 1: 新诊断的 2型DM 2: 口服降糖药失效,新诊断的2型DM 短期胰岛素泵强化治疗带来长期血糖的控制,例数：138例 方法：胰岛素泵强化2周 结果： 缓解率（不需口服降血糖药治疗，血糖控制理想） 3个月：72.6% 6个月: 67.0% 12个月: 47.1% 24个月: 42.3% 促进胰岛素第一时相分泌的恢复,短期胰岛素泵强化治疗对新诊断2型糖尿病胰岛细胞功能与胰岛素抵抗的影响,图1. CSII组治疗前后IVGTT胰岛素分泌曲线（n=19）,结 果,图2. CSII组治疗前后SIM的变化,P=0.009,小 结 高血糖毒性:可以引起细胞分泌衰减 加重

21、胰岛素抵抗。 高血糖毒性短期得到控制: 细胞分泌衰减、胰岛素抵抗 可以逆转。 2型DM 短期的胰岛素强化治疗，可以得到 较长的非药物治疗期的血糖稳定。,结 论,高血糖压力下, 细胞并没有死亡,它只是暂时闭上了眼睛,虽然高血糖对它有强烈的毒性,但是它还是顽强地活着。高血糖毒性短期得到控制: 这种治疗使B细胞功能从风烛残年恢复到风华正茂的水平。 当然我们还没有勇气说,我们要把糖尿病的帽子甩到太平洋里去,但我们可以说:再见,糖尿病,3年以后再见！,空腹及餐后血糖达满意控制水平 全日胰岛素总量已减少到30u以下 空腹血浆C肽0.4nmol/L， 餐后C肽0.8-1.0nmol/L 应激已消除,2型糖尿

22、病患者短期胰岛素强化治疗重新恢复口服药治疗指征,从经验中体会挑战,国内胰岛素泵治疗的丰富经验：开展泵治疗近10年糖尿病治疗的有力武器经验与挑战：,凭经验设置大剂量,剂量设大了：产生低血糖,剂量设小了：餐后高血糖追加胰岛素造 成低血糖,目前血糖水平控制目标血糖水平摄入碳水化合物量胰岛素敏感系数碳水化合物系数体内剩余活性胰岛素量,大剂量计算基于的参数 :,Active Insulin （活性胰岛素）,概念,Active Insulin （活性胰岛素） 上次已经输注到体内的、尚未使用的大剂量胰岛素。Insulin Stacking （胰岛素累积）在使用补充大剂量校正高血糖时体内仍有显著的活性胰岛素量

23、。,药代动力学(PK)和药效学(PD)的比较,药代动力学：输注以后，在一段时间人体内对胰岛素的作用；一般与胰岛素在血液中达到达 “峰值”水平的速度相关，即胰岛素在血液中出现的速度有多快。药效学：胰岛素如何影响人体的研究；一般与胰岛素具有降糖效应的时间长短有关，即胰岛素在细胞水平实际降低血糖值需要多长时间 (更准确) 。过去总认为胰岛素活性只与达峰时间或动力学相关, 因此会简单认为剩余胰岛素是线性递减曲线.,PK PD,药代动力学和药效学的比较,Data from Mudaliar et al,Diabetes Care,1999,p. 1501,峰值百分比,时间 (分钟),主要面临的问题,直到

24、现在，我们往往会未考虑活性胰岛素的存在。而活性胰岛素的计算是非常复杂的，如果没有帮助，几乎不可能很精确的估算活性胰岛素的剩余量。,计算活性胰岛素的猜测方法,通常计算活性胰岛素的方法常常根据经验来猜测根据胰岛素浓度峰值和线性消除来推算。如：显示胰岛素剩余量：- 1 小时 70% 剂量为起作用- 2 小时 40% 剂量为起作用- 3 小时 10% 剂量为起作用- 4 小时 0% 剂量为起作用,不同时间点活性胰岛素(Lispro/Aspart)百分比,在 2 小时 40 分时51% of 胰岛素仍有活性,胰岛素活性随时间的变化,0,100,200,300,400,500,600,700,0,1,2,

25、3,4,5,6,7,8,速效型,常规型,胰岛素的活性 (GIR),时间 (小时),胰岛素药效学数据,Adapted from Henry R: Diabetes Care 1999,活性胰岛素与时间的关系曲线,0,20,40,60,80,100,0,1,2,3,4,5,6,7,8,速效型,常规型,残留量百分比,时间 (小时),我们所知道的,最常见的大剂量错误:低估摄入的碳水化合物量输注太多的补充胰岛素来克服餐后高血糖值目前用于避免“胰岛素累积”的传统方法和公式传统方法 (如：预估每小时消耗大剂量胰岛素25% 或只使用常用量的 50%)拙劣的方法 (如：调高餐后血糖控制目标),影响活性胰岛素因素

26、,儿童 在儿童中活性胰岛素持续时间较短. 而且个体差异很大,要解决此问题,你必须减少活性胰岛素量运动 运动能使活性胰岛素量持续时间缩短个体化治疗 通过CGMS测量血糖来判断胰岛素作用持续时间,关于活性胰岛素,使用活性胰岛素概念 是为了防止本次大剂量的过量输注，建立保守的大剂量估计值!,治疗中的经验,糖尿病急性并发症糖尿病禁食鼻饲高热量饮食-基础胰岛胰岛素的应用,治疗中的经验,短期胰岛素泵治疗 如何改为多次胰岛素注射 如何改为口服降血糖药物 如何改口服降血糖药物加胰岛素-超长效胰岛素类似物应用,小 结,总之，胰岛素泵治疗是一种安全、简单、方便、灵活及更符合人体生理的治疗方法。在理想控制全天血糖、增加自由度、提高改善生活质量等方面具有突出的优点，尤其对于治疗I型糖尿病、围手术期、控制糖尿病急性并发症、降低糖尿病长期相关并发症的发生率、妊娠糖尿病以及新诊断的2型糖尿病的治疗有显著的优势。,关爱生命 健康生活,thank you!,