1、糖尿病的胰岛素治疗,糖尿病的胰岛素治疗胰岛素的历史胰岛素治疗的适应症常用胰岛素的制剂类型胰岛素的使用方法胰岛素的剂量调整应用胰岛素的注意事项应用胰岛素的不良反应胰岛素治疗的前景展望,胰岛素的历史 1921年加拿大医生Banting用狗胰腺的提取物给切除胰腺而患糖尿病的狗注射，使之血糖降低，以后又用于人的治疗，从而开始了用胰岛素治疗糖尿病。Banting也由此获得了诺贝尔奖，为了纪念这位伟大的科学家，WHO将他的生日11月14定为世界糖尿病日。科学家改进了胰岛素的提取工艺，减少了杂质，从粗制胰岛素、结晶胰岛素到人胰岛素以及改进剂型的胰岛素和胰岛素类似物，成了今天使用的胰岛素。,1923年诺贝尔奖
2、授予胰岛素的发明者,上左：Frederick G.Banting (1891-1941)上右：James B.Collip (1892-1965)下左：Charles H Best (1899-1978)下右：J.J.R. Macleod (1876-1935),胰岛素剂型的改进 最初生产的胰岛素均为短效胰岛素（正规胰岛素，RI），因可以静脉注射，仍是常用的剂型之一。但作用时间短，每天患者须注射3-4次，且血糖波动较大，需要生产中长效的胰岛素。30年代有人将鱼精蛋白与胰岛素结合，制成鱼精蛋白锌胰岛素（长效胰岛素，PZI），与短效胰岛素合用，减少胰岛素的注射次数。但制剂中过量的鱼精蛋白可与短效胰
3、岛素结合成长效胰岛素，不能将二者预先混合。40年代改变了生产工艺，将长效胰岛素中过量的鱼精蛋白去除，形成可溶性的中性鱼精蛋白锌胰岛素（中效胰岛素，NPH），中效胰岛素可与短效胰岛素预先混合，制成预混胰岛素，根据中短效胰岛素的比例可制成30R（含30%短效胰岛素）、50R（含50%短效胰岛素），为临床应用提供了极大的方便。,糖尿病的胰岛素治疗胰岛素的历史胰岛素治疗的适应症常用胰岛素的制剂类型胰岛素的使用方法胰岛素的剂量调整应用胰岛素的注意事项应用胰岛素的不良反应胰岛素治疗的前景展望,胰岛素治疗的适应症 1.1型糖尿病: 需要终身胰岛素替代治疗, 成人迟发型自身免疫性糖尿病(LADA)尽管在初期使
4、用口服降糖药有效，也应用胰岛素治疗以保护胰岛功能。 2.妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠:口服降糖药可通过胎盘，致胎儿畸形。对胎儿胰岛过度刺激，造成胎儿高胰岛素血症，易致胎儿出生后低血糖。原有糖尿病者，即使口服降糖药有效，也应使用胰岛素治疗。,胰岛素治疗的适应症和不适应症 3. 2型糖尿病口服降糖药失效或不宜服用口服降糖药：对饮食控制严格，磺脲类联合双胍类和/或-糖苷酶抑制剂血糖仍控制不好者；对磺脲类过敏者，或服用双胍类、 -糖苷酶抑制剂有严重不良反应。 4. 2型糖尿病有严重并发症或合并症:糖尿病合并酮症酸中毒、非酮症性高渗状态、乳酸性酸中毒等急性病发症，糖尿病足，糖尿病神经病变，眼底病变 ；糖尿
5、病合并严重感染，严重心、肺、肝、肾功能不全；糖尿病需大手术。 5.继发性糖尿病: 胰腺炎症、外伤、肿瘤或胰腺切除手术 ；内分泌病合并糖尿病；化学药物中毒所致糖尿病。 胰岛素的不适应症：对有胰岛素抵抗伴高胰岛素血症的患者不适合胰岛素治疗。,糖尿病的胰岛素治疗胰岛素的历史胰岛素治疗的适应症常用胰岛素的制剂类型胰岛素的使用方法胰岛素的剂量调整应用胰岛素的注意事项应用胰岛素的不良反应胰岛素治疗的前景展望,药用胰岛素种类,动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素 人胰岛素 半生物合成人胰岛素 基因重组人胰島素 胰岛素类似物,胰岛素按作用时间分类,超短效速效胰岛素类似物：门冬氨酸胰岛素(诺和锐,Aspart), 赖
6、脯氨酸胰岛素(优泌乐Lispro) 起效:5-15,达峰40-50短效胰岛素可溶性胰岛素: RI 30, 2h, 中效胰岛素锌或鱼精蛋白悬浊液， NPH, 2h, 6-10h(8h),24h长效胰岛素 4h, 8-24h,28h锌悬浊液: PZI长效胰岛素类似物 : Detemir，Glargin(甘精胰岛素,来得时)目前常用人胰岛素:诺和灵(novolin) R，N，30R, 50R (丹麦Novo Nordisk), 优泌林(humulin) R(常规), N(中效), 30/70(混合) (美国Lilly). 胰岛素类似物:诺和锐, 优泌乐, 来得时,胰岛素的品种及作用时间分类 生产厂家
7、 产品名称 含量(U) 作用时间(小时) 起效 高峰 持续超短效 诺和公司 诺和锐（人）300 立即 0.5-1 4-6 礼来公司 优泌乐（人） 400 诺和公司 诺和灵R(人) 400,300 礼来公司 优泌林R(人) 400,300短效 通化东宝 甘舒霖R(人) 400 0.5 1-3 4-8 徐州万邦 胰岛素(猪) 400 上海黄河 胰岛素(猪) 400 诺和公司 诺和灵N(人) 400,300中效 礼来公司 优泌林N(人) 400,300 1.5 4-12 16-24 通化东宝 甘舒霖N(人) 400 徐州万邦 万苏林(猪) 400,分类 生产厂家 产品名称 含量(U) 作用时间(小时
8、) 开始 高峰 持续 诺和公司 诺和灵30R 400,300 0.5 1-3和4-12 16-24 诺和灵50R 300预混 礼来公司 优泌林30/70 400,300 长效 徐州万邦 鱼精蛋白锌 400 1-2 10-18 24-32 胰岛素,胰岛素的品种及作用时间,糖尿病的胰岛素治疗胰岛素的历史胰岛素治疗的适应症常用胰岛素的制剂类型胰岛素的使用方法胰岛素的剂量调整应用胰岛素的注意事项应用胰岛素的不良反应胰岛素治疗的前景展望,胰岛素的使用方法 普通皮下注射:用U40（40U/ml）的胰岛素，过去用普通的1ml注射器，每0.1ml为4U,使用不方便。现多采用专用的一次性塑料胰岛素注射器，容量为
9、1ml，每小格为1U胰岛素，使用方便。但需要熟练的专业护士操作，长期注射胰岛素的患者，经训练后也可熟练掌握注射技巧，但仍存在注射剂量不准确的缺点。 胰岛素笔注射:采用特制的胰岛素笔及与之配套的3ml卡式胰岛素（U100：100U/ml），剂量调节范围为1-70U。携带方便，注射剂量准确，患者容易掌握，为大多数患者所接受。使用时注意不要拔针太快，以保证注射剂量准确。如丹麦诺和公司的胰岛素笔3。,胰岛素泵：由微电脑控制的微泵、塑料导管和针头组成。使用时将针头刺入腹壁下，固定后将针头拔出，将针头外的塑料软管埋置于皮下；用塑料软管连接于泵内的胰岛素贮存管；胰岛素贮存管为容量3ml的注射器，使用时将抽取
10、短效胰岛素的胰岛素贮存管放入泵内的卡槽内，其活塞末端与泵的推杆接紧，由推杆推动胰岛素贮存管的活塞将胰岛素以一定的速率注入皮下。胰岛素采用基础注射和餐前大剂量注射相结合的方式。基础注射提供患者的基础胰岛素，根据患者的不同情况可将基础输注率分为不同的数个时段，以保证血糖的良好控制，基础输注率的可调范围为0.04-2U/h。餐前大剂量是控制患者的餐后血糖，在餐前半小时给予。使用胰岛素泵可良好地控制患者全天的血糖，极少发生低血糖。缺点是价格昂贵，操作复杂，限制了使用。,糖尿病的胰岛素治疗胰岛素的历史胰岛素治疗的适应症常用胰岛素的制剂类型胰岛素的使用方法胰岛素的剂量调整应用胰岛素的注意事项应用胰岛素的不
11、良反应胰岛素治疗的前景展望,胰岛素的剂量调整原则 1.从小剂量开始：初始剂量一般为每天每公斤体重0.2U,范围为10-20U。 2.避免发生低血糖：每3-4天根据血糖调整一次胰岛素用量，每次调幅每天2-4U。 3.减少胰岛素的注射次数：最常用30R预混胰岛素早晚餐前半小时皮下注射。特殊情况下也可每天注射3-4次，如中餐后血糖高者，可采用早晚餐前半小时注射30R预混胰岛素，中餐前用少量短效胰岛素，或三餐前用短效胰岛素，若空腹血糖高，可在睡前加一次中效胰岛素。 4.减少胰岛素用量：肥胖或胰岛素用量过大（每天胰岛素用量40U），可加用双胍类或糖苷酶抑制剂或胰岛素增敏剂甚至磺脲类。,胰岛素的剂量调整方
12、法 1.初始剂量的确定： 根据体重计算： 使用人胰岛素成人0.1-0.2U/kg/日，儿童0.3-0.4U/kg/日，使用动物胰岛素者乘以1.5。根据空腹血糖计算:每日胰岛素量（U）=(空腹血糖(mg/dl)-100)体重(kg)0.61010002；或成人（60-80kg）每1mmol/l血糖需1-2U胰岛素。 2.剂量的分配: 若用短效胰岛素,三餐的胰岛素分别为3/6、1/6、2/6；若用预混胰岛素，早晚餐的比例为21。 3.剂量调整: 根据尿糖每个“+”增加0-4U胰岛素。根据血糖每降1mmol/l需增加1U胰岛素。每日调幅动物胰岛素12U,人胰岛素2次胰岛素注射, 可考虑停用胰岛素促分
13、泌剂,胰岛素补充治疗建议 _基础胰岛素,继续使用口服降糖药物 晚10点后使用中效或长效胰岛素 初始剂量为0.2 U/kg 监测血糖，根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量 3-4日调整一次剂量，每次调整量在1-4 U 空腹血糖控制在4-6 mmol/L(个体化),胰岛素补充治疗建议 _预混胰岛素,饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的T2DM患者，可直接使用预混胰岛素起始停用胰岛素促泌剂初始剂量为0.4-0.6 U/kg体重/日，按1:1比例分配到早餐前和晚餐前监测血糖，根据患者空腹、早餐后血糖，晚餐前及晚餐后血糖调整晚餐前及早餐前胰岛素用量3-4日调整一次剂量，每次调整量在1- 4
14、U直至空腹及晚餐前血糖达标,胰岛素补充治疗转换至替代治疗,外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗先停用口服药改为INS 替代治疗INS替代后，日剂量需求大（IR 状态）再联合口服药治疗：如增敏剂，a糖苷酶抑制剂,替代治疗方案（1）,两次注射/日两次预混胰岛素或自己混合短效中长效胰岛素 优点：简单注意点：1）早餐后2h血糖满意时11Am左右可能发生低血糖 2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药， 如a糖苷酶抑制剂或二甲双胍3）晚餐前NPH用量过大，可能导致前半夜低血糖4）晚餐前NPH用量不足，可导致FPG控制不满意,替代治疗方案（2）,三次注射 早餐前 午餐前 晚餐前 R R R + NPH接近生理状态 注意点： 量大时 12Am-3Am低血糖 NPH晚餐前 量小时 FBG控制不好,替代治疗方案（3）,四次注射 R R R NPH 睡前目前临床上常使用的方案符合大部分替代治疗,替代治疗方案（4）,五次注射 R R R 三餐前 NPH 8Am左右 NPH睡前两次NPH占3050日剂量，三次R占其余部分是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式,替代治疗方案（5）,胰岛素泵治疗采用连续皮下胰岛素输注方式符合生理需要适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者多用于1型糖尿病患者费用昂贵,
