1、小儿肺炎的诊疗,【概述】,肺炎是发展中国家最常见的儿科疾病，是儿童死亡的第1位原因，占婴儿死亡率1/4。是我国儿童“四病”防治之一。是儿科门诊、病房最常见疾病。,目前对肺炎的分类方法主要有以下几种：（一）病理分类 按病变累及的部位分为：大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎等。（二）病因分类 以引起肺炎的病原体进行分类，对临床治疗有很好的指导作用，因此，凡是能够得到病原学证据的肺炎都应该以此进行分类。,1. 细菌性肺炎： 常见的细菌包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、A组和B组链球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌和军团菌等2. 病毒性肺炎： 主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副
2、流感病毒等。近年来，一些新的病毒在临床上相继被发现和认识，包括偏肺病毒、禽流感病毒、冠状病毒等。,3. 真菌性肺炎：由白色念珠菌、肺曲菌、毛真菌、球孢子菌等引起。4. 支原体肺炎：由肺炎支原体所致。5. 衣原体肺炎：由沙眼衣原体、肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体引起。其中，以沙眼衣原体多见。6. 原虫性肺炎：其中卡氏肺囊虫（卡氏肺孢子虫）肺炎为免疫缺陷病患者易感。7. 非感染因素导致的肺炎：如吸入性肺炎、坠积性肺炎、过敏性肺炎、类脂性肺炎等。,（三）按病程分类：1. 病程1个月的为急性肺炎；2. 病程13个月的为迁延性肺炎；3. 病程3个月者为慢性肺炎。,（四）根据病情轻重分类：1. 轻症肺炎：病变仅
3、累及呼吸系统，或其他系统仅轻微受累，无全身中毒症状者；2. 重症肺炎：除呼吸系统以外，出现其他系统受累表现，有明显的全身中毒症状，甚至发生生命危险。,（五）按临床表现典型与否，分为典型性肺炎和非典型性肺炎。（六）以发生肺炎的地方分类：社区获得性肺炎（CAP）：患者在医院外或住院48小时内发生的肺炎； 医院内获得性肺炎：指住院48小时后发生的肺炎。,【临床表现】（一）细菌性肺炎1. 金黄色葡萄球菌肺炎 原发性肺部金黄色葡萄球菌感染多见于新生儿及婴幼儿。年长儿则多继发于金葡菌性败血症。近年来，由于抗生素的滥用，使耐药性金葡菌株明显增加。该病起病急，病情重，发展快。一般先有数天的上呼吸道感染症状，然
4、后突起高热，多呈弛张热型。咳嗽，痰呈粘液脓性。呼吸困难，缺氧明显。中毒症状显著。可出现休克表现。,肺部体征出现早，初期即有呼吸音减弱和中、细湿啰音。病变进展迅速，极易发展成肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大疱等。周围血白细胞总数及中性粒细胞增高。少数病例白细胞明显降低。X线检查早期可见肺纹理增粗或小片状浸润影，病变发展很快，可在数小时内出现脓胸、脓气胸、肺大疱等相应的征象。青霉素仍是治疗金黄色葡萄球菌肺炎的首选抗生素，对青霉素耐药者可选用头抱菌素类。,2. 肺炎链球菌肺炎 起病多急骤，中毒症状重。少数患儿可先有轻微的上呼吸道感染症状，突然高热、体温可达 40 - 41 , 头痛、胸痛、呼吸急促，烦躁不
5、安，早期往往不咳嗽或轻咳。年长儿可有寒战、咯铁锈色痰，但有的患儿仍咳黄脓痰。重症患儿可有惊厥、谵妄及昏迷等中毒性脑病表现。肺部早期往往缺乏明显阳性体征，或仅有呼吸音减低晚期才出现肺实变体征，如叩诊呈浊音、闻及管状呼吸音及大量的湿啰音,血常规：白细胞总数及中性粒细胞均升高。痰培养可见肺炎链球菌生长。X线检查：沿肺叶分布大片状模糊阴影，密度均匀，边缘清楚，占全肺叶或一个节段。治疗上由于绝大多数肺炎链球菌对青霉素敏感，故青霉素为首选药物，如用药2-3日后病情未见好转，应注意有无并发症或抗生素耐药，可与其他抗生素联合用药或改用头孢菌素类药物。,3. 流感嗜血杆菌肺炎,易并发于流感病毒或葡萄球菌感染的患
6、者。此种类型肺炎临床相对少见。一般起病较缓，病程为亚急性，临床及X线表现与肺炎链球菌肺炎相似。有痉挛性咳嗽，颇似百日咳，有时像毛细支气管炎。全身症状重，中毒症状明显。有发热、呼吸急促，甚至呼吸衰竭。白细胞增高明显，可达20109/L - 70109/L，伴有淋巴细胞的相对或绝对升高。,首选氨苄西林（氨苄青霉素），当细菌对氨苄西林耐药时，可改用头孢菌素类。,（二）病毒性肺炎,病毒是导致儿童肺炎的常见病原体特别是婴幼儿肺炎的初始阶段，绝大部分是由病毒引起的引起病毒性肺炎的病原以呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒和副流感病毒为多见。近年来，一些新的病毒在临床上相继被发现和认识，包括禽流感病毒、冠状病毒
7、、细小病毒等都可引起儿童下呼吸道感染，同时可能在不同地区、不同时间出现不同程度的流行。,1. 呼吸道合胞病毒,是引起小儿病毒性肺炎最常见的病原，常在冬春季节发生流行。一般认为其发病机制是呼吸道合胞病毒对肺的直接侵害，引起肺的间质性炎症。本病多见于婴幼儿，尤其是l岁以内的小婴儿。初期可表现为急性上呼吸道感染的症状，随病情发展，出现呼吸困难、鼻翼扇动、呼气延长、喘憋、发绀、呼吸时呻吟和吸气三凹征等。肺部听诊初期可有呼吸音减低和哮鸣音为主，以后出现细湿啰音,胸部X线表现为肺纹理增粗、双肺呈点片状阴影，部分可见肺不张或肺气肿。外周血白细胞总数多正常。患儿年龄小、喘憋出现早是本病的特点，诊断主要根据病毒
8、学及血清学检查结果。,2. 腺病毒肺炎 由腺病毒引起，我国以3、7型腺病毒为婴幼儿肺炎的主要病原，多见于6个月至2岁的小儿，病死率高，腺病毒肺炎是小儿时期最严重的肺炎之一起病急骡，往往1-2日内突然发热达39，多为稽留热，偶呈不规则高热。热程较长，不受抗生素影响，轻症7-10日开始退热，重症可持续23周，神经系统症状明显,婴幼儿肺炎常见的病原体为病毒感染，对于以发热起病并持续高热，全身中毒症状重，呼吸困难伴有阵发性喘憋，血象不高，分类以淋巴细胞为主，CRP 正常，肺部早期见大片的阴影而肺部体征不明显的患儿，应考虑有腺病毒肺炎的可能。 由于各种病毒所致的婴幼儿肺炎在临床表现上还缺乏明显的特异性，
9、因此，早期诊断除了其临床表现的特点外，还可以参考当地的病毒流行病学资料，并根据病毒学的检查来确定病原体。,(三)支原体肺炎支原体肺炎由肺炎支原体引起，是小儿CAP的重要病原，且感染率呈逐年增加的趋势。本病主要见于学龄期儿童，但近年小年龄儿童支原体感染病例增多，甚至可见于小婴儿。,其表现可有发热，刺激性干咳是最突出的症状，且咳嗽持续时间长。年长儿可诉有咽痛、胸闷、胸痛等症状。婴幼儿则起病急，病程长，病情重，可有呼吸困难、喘憋和双肺哮鸣音等表现。多数患儿肺部体征不明显，有1/3左右病例在整个病程中无任何阳性体征，但部分病例有肺部呼吸音减低，干、湿性啰音等肺部体征。,白细胞计数正常或偏高，中性粒细胞
10、增多，血沉可增快。血支原体IgM抗体阳性，或IgG抗体滴度在病程中有4倍以上升高时均可作为支原体感染的证据。血或鼻咽分泌物/痰支原体培养结果是确诊支原体肺炎的金标准，但培养阳性率较低，且培养周期长，不适用于临床诊断,影像学检查：1、以肺门淋巴结肿大和肺门阴影增宽为主 2、支气管肺炎改变，以右肺中下野为多 3、间质性肺炎改变，呈网状或条索状阴影，由肺门向中外带放射，周围有小片簿影或云雾状浸润,大环内醋类抗生素治疗有效，但近年来肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药率逐渐增高，造成其治疗难度增大，对于大环内酯类耐药的病例可考虑应用米诺环素类药物，但需要严格遵照药物使用说明用药【辅助检查】1、一般检查：临
11、床常用血常规、C反应蛋白，降钙素原初步鉴别CAP是细菌抑或病毒感染。,2、病原学检查：轻症的、在社区治疗的CAP患儿，没有必要做病原学的检测。但住院治疗的CAP患儿，应进行病原学的相关检测。怀疑细菌性肺炎的患儿，应做血培养，小于18个月的患儿应做鼻咽分泌物的病毒抗原检测，怀疑支原体肺炎的，应行支原体抗体检测，对有明显胸腔积液的患儿，应行胸膜腔穿刺术以利诊断，需做胸水的微生物学检查、培养以及细菌抗原的检测,3、肺部影像学检查：胸片能帮助诊断肺炎并鉴别某些肺部疾病，也能提示某些特殊病原感染,如肺脓肿、肺结核等，并可用于评价疾病的严重度。某些常规胸片阴性的患儿可通过CT或高分辨CT获得更多的信息。对
12、肺不张、球形肺炎以及症状持续的CAP患儿，应进行胸片的随诊。,【诊断及鉴别诊断】： 根据临床症状、体征、实验室及影像学检查可诊断。需和以下疾病鉴别,（一）肺结核 小儿的肺结核也可表现出高热、气促、咳嗽、发绀等与肺炎相似的症状，但肺部啰音常不明显。根据有结核病接触史、原有的结核病史、结核菌素试验阳性等病史，以及X线检查可资鉴别,（二）支气管异物 有异物吸入史，突然出现的高声呛咳、呼吸困难或青紫等症状，并结合胸部X线检查可以区别，必要时可行纤支镜检查,【治疗原则】（一）一般治疗及护理 1.病房管理 2.健康指导 3. 营养支持4.雾化稀释痰液、机械排痰加强痰液的排出。5.注意水和电解质的补充，注意
13、输液速度。,（二）细菌性肺炎的抗生素治疗1. 原则：在使用抗菌药物前应采集合适的呼吸道分泌物进行细菌培养和药物敏感试验，指导治疗；在未获培养结果之前可根据经验选择敏感药物；但尤其要注意痰标本可能受到上呼吸道定植菌的干扰上呼吸道细菌定植十分普遍，任何下呼吸道的标本都难于避免上呼吸道定植菌的污染，而不能真实反映下呼吸道定植或感染的细菌，培养结果需注意结合患儿的临床表现及治疗效果合理的选择抗菌药物。,2. 根据不同病原菌选择抗生素 肺炎球菌肺炎多选用青霉素或阿莫西林，青霉素过敏者选用大环内酯类抗生素如红霉素等；耐药选用万古霉素或联用利福平。流感嗜血杆菌首选阿莫西林加克拉维酸或加舒巴坦。大肠杆菌和肺炎
14、杆菌首选第三代头孢如头孢曲松。,3. 抗生素用药时间： 一般应持续至体温正常后5-7天，症状、体征消失后3天停药。但葡萄球菌肺炎疗程长，一般在体温正常后23周可停药。提倡和推广抗菌药物序贯疗法不失为较佳的选择，也就是对有使用抗菌药物的CAP 患儿，可以先静脉用药2 3 日，病情得到控制并稳定后适时地改成口服同类或抗菌谱相似的抗菌药物，并出院继续家庭治疗,初始治疗48 h 后要作病情和疗效评估，抗菌药物疗程取决于感染病原菌、严重程度、有无合并症、机体对抗菌药物的反应和依从性等。儿童CAP 一般用至热退、全身症状明显改善和呼吸道症状改善后3 5 天，要充分考虑机体对感染的抵御功能和免疫能力，完整地
15、评估组织器官修复能力，而不是单一依靠抗菌药物治疗、无原则地延长其疗程,（三）对症治疗1. 吸氧2. 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物；3. 高热予物理降温及口服布洛芬等。,小儿重症肺炎的诊治思路,小儿尤其是婴幼儿由于全身器官和免疫系统发育不成熟、咳嗽、咳痰能力弱、吞咽反射较差易致反流等原因,呼吸系统感染尤其是肺炎仍是儿科领域的常见病和导致死亡的主要因素。由于小儿急症尤其是重症肺炎起病快、来势猛、并发症多、常累及全身、典型表现常被掩盖或被忽略等,因抢救时间仓促易致诊治不当,导致病情进展恶化,甚至死亡。,诊断思路,一、首先确立肺炎二、了解肺炎发生的状态三、全面评估并发症四、注意全身疾病的肺部表
16、现五、排除呼吸异常的非肺炎疾患,诊断思路,一、首先确立肺炎：1、注意呼吸频率在基层条件较差且情况较急时,可根据儿童急性呼吸道感染防治规划强调呼吸加快是肺炎的主要表现,呼吸急促即可诊断肺炎(2个月呼吸60次,212月呼吸50次,15岁呼吸40次),新生儿常伴口吐白沫状物。,诊断思路,2、注意有无紫绀3、线照片检查可有片状阴影或肺纹理改变。同时能够区别支气管肺炎或大叶性肺炎,对细菌性、病毒性或支原体肺炎有一定提示作用,也能帮助排除肺结核、肺囊肿、支气管异物等导致呼吸急促的疾病。4、气道分泌物培养可协助肺炎的病因诊断、明确导致肺炎的病原,口鼻咽部分泌物培养价值有限,故需临床合理选择。,诊断思路,二、
17、了解肺炎发生的状态病程;病理;病原:由于微生物学的进展,同一病原可致不同类型的肺炎,部分肺炎可同时存在几种病原的混合感染;来源途径病情,诊断思路,三、全面评估并发症1)重症肺炎的主要和常见并发症为心衰、呼衰和中毒性脑病。对于是否合并心力衰竭一直存在不同观点,总之与呼衰一样保持气道通畅和有效氧疗纠正缺氧，适当的镇静、利尿是抗心衰的基础。,诊断思路,中毒性脑病近些年来已在减少,与血管活性药物有效应用及早期干预脑损伤等因素有关。随着血气分析技术和机械通气的应用,及时诊断呼吸衰竭和把握气管插管时机,提高了抢救成功率。但需进一步早期认识。,诊断思路,2）重症肺炎存在许多易被忽略的且直接影响预后的其他并发
18、症 虽然国家强化四病防治和儿童保健工作,但肺炎仍是导致婴儿死亡的主要原因;重症肺炎的抢救技术在不断完善与普及,但肺炎的发病率和病死率仍较高,分析其原因与少见并发症认识不够相关,如微循环障碍甚至低血压休克、内分泌障碍(分泌异常综合征)、机体内环境紊乱。少数并发脓胸、脓气胸、肺脓肿、心包炎、凝血障碍、胃肠功能障碍等。,诊断思路,3）应激反应在重症肺炎发生发展中产生一定影响许多危重病包括严重感染、缺血缺氧、严重创伤等的发展和病情恶化过程中,一方面机体受到致病因素的影响;另一方面同时也受到机体遭受刺激后的应激反应,导致机体微循环障碍、组织损伤和器官功能衰竭,引起机体内环境的平衡失调,加重原发疾病病情的
19、发展。,诊断思路,4）重症肺炎的发展与全身炎症反应紧密相关目前认为,严重的感染、缺氧和炎症均可导致全身炎症反应综合征(),引起机体一系列变化而损伤组织,导致 。在重症肺炎时存在多种导致的诱因,故阻断炎症反应是有效防止重症肺炎并发多器官功能障得的重要手段,诊断思路,许多全身性疾病病情进展迅速,肺部表现成为全身表现的一部分,如心源性哮喘、肺水肿、等,或全身表现不突出,首先则表现为呼吸系统的症状和体征,如肺含铁血黄素血症、恶组、肿瘤转移的肺部占位性病变。,诊断思路,五、排除呼吸异常的非肺炎疾患1）全身性疾病糖尿病酮症酸中毒、肾小管酸中毒等由于出现酸中毒深大呼吸常被误诊;高热或超高热使呼吸加快;有机磷
20、农药中毒由于气道分泌增加和心率增快、烦躁不安时易忽略中毒史而误诊;严重腹胀、心脏和心包器质性疾病等因呼吸代偿而加快;颅内压增高、格林巴利、重症肌无力、镇静剂与安眠药过量等状态下呼吸受到抑制或限制。,诊断思路,2）肺部本身疾病肺结核包括血性播散性结核、胸腔积液、气胸、肺纤维化、肺出血、肺水肿等均可出现呼吸困难,治疗,1、原则紧急纠正缺氧,有效控制并发症,积极治疗病因。由于重症肺炎时气体交换面积减少和病原微生物的影响,缺氧和呼吸功能障碍突出,病情凶险,易出现中毒症状和一系列并发症。,治疗,2.关键保持气道通畅,加强气道管理,防止反流窒息。由于在重症肺炎时毛细支气管因炎症、水肿而增厚,管腔变小和堵塞
21、,同时气道炎症使分泌物大量增加,严重影响肺的通气功能。故采取各种措施包括体位、吸痰、拍背等清理气道,严重时需紧急气管插管。指征强调呼吸异常和血气异常;气管导管选择大小为年龄/4+4;从体位、头部位置和喂养方法上保证避免反流。,治疗,3重点氧疗与机械通气:通常采用鼻导管、头罩、面罩等方式有效给氧,存在明显低氧血症且常规氧疗无效时应及时应用(可选择鼻塞法、无创正压法或通气),出现型呼衰时应根据血气监测结果及时应用呼吸机进行机械通气。,治疗,纠正心衰和应用血管活性药物:通过镇静、吸氧、强心、利尿等常规抗心衰处理,若心衰不能纠正,积极寻找导致心衰的其他原因,尤其是有无心肌损伤,有效应用血管活性药物,必
22、要时使用心肌赋活剂等;控制脑水肿:并发中毒性脑病时可选择甘露醇、甘油氯化钠等药物。,治疗,4要素合理应用抗生素:根据肺炎的病原学特点选择,但机会菌和条件致病菌的发生率在增加,混合感染和多重感染也占一定比例。因此,经验性抗生素治疗难度不断增大,也导致了一定程度的抗生素滥用。一般来说,普通肺炎先用青霉素即可,但重症肺炎宜选择内酰胺类等较强、较广谱的抗生素,且需用至体温恢复正常后57停药。支原体等病原感染时应及时调整为大环内酯类;,治疗,抗病毒药物的选择:抗病毒中药静脉制剂由于纯度、工艺等多方面因素,可致过敏等毒副反应,应慎重选用;静脉丙种球蛋白应用:在重症感染和全身炎症反应剧烈时,静脉丙种球蛋白的
23、应用能发挥很好作用,对于控制病情发展、促进疾病恢复有效。,治疗,5难点急性肺损伤()/:重症肺炎本身可进一步导致肺损伤,影响肺泡表面物质的形成,肺泡萎陷,通气/血流比例失调,形成难治性低氧血症,一般给氧不能纠正,严重影响疾病的预后。必须把握氧疗指征,合理有效地应用正压通气,包括和;,治疗,6注意翻身拍背和定期吸痰:重症肺炎时由于气道分泌物增加,易致呼吸道不通畅,甚至导致气道梗阻和肺不张,尤其在机械通气的过程中,也是导致撤机失败和死亡的重要原因。应当加强呼吸道管理,定时做好翻身、拍背和吸痰,特别注意操作的规范性和有效性,熟练操作技巧,改善患儿的通气;,治疗, :目前研究认为全身炎症反应综合征()
24、是发生的重要早期阶段。重症肺炎时由于感染和缺氧等因素可以导致,其临床特征为高代谢状态、高动力循环和失控性炎症介质释放,因此,应当在治疗过程中有效干预、阻断炎症反应和控制病情发展;,治疗,二重感染:若感染控制不当,抗生素频繁反复更换,或使用大量广谱抗生素,导致菌群失调,加上机体本身、疾病和院内感染防治等因素可以发生二重感染,增加重症肺炎的严重性和复杂性。应针对每一个环节积极预防及时控制。,治疗,血气监测:重症肺炎的重要病理生理环节是缺氧和二氧化碳潴留,血气分析能够准确反应血氧分压和血二氧化碳水平,因此,有效动态监测血气分析,能及时诊断呼吸衰竭、把握气管插管时机、评价机械通气效率和机体内环境状态;,治疗,液体疗法与输液速度控制:重症肺炎尤其合并心功能不全等并发症时,液体疗法十分重要,应根据病情程度计算好液体入量和输入成份,记录出入水量,评价心脏和循环功能,控制好输液速度,宜在输液泵控制下匀速给予,以达到理想治疗效果。,谢谢!,
