1、术前肺功能测定及其临床意义,复旦大学附属中山医院呼吸病研究所蔡映云,术前肺功能测定的意义,估计手术的风险制订术前准备术后并发症预测和预防手术方案的设计和修改术后处理和监测的预案术后肺功能和活动能力的预计,常见的PPCs,感染：肺炎、支气管炎肺不张支气管痉挛心原性或非心原性肺水肿肺栓塞长时间留置气管导管呼吸衰竭,一 . PPCs的病理生理机制,肺容量减少气体交换障碍呼吸中枢驱动削弱膈肌功能受损肺防御机制削弱,引起PPCs的因素,患者因素,手术因素,麻醉因素,1. 患者因素,老龄 换气功能肥胖 动脉血气营养不良 病变分布吸烟史 伴发症：心功能、贫血通气功能,2. 手术因素,手术类型（急诊、择期）手
2、术部位手术范围手术方法手术时间 输血量,3. 麻醉因素,（1）椎管内麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神经 阻滞安全。（2）椎管内麻醉中硬膜外麻醉比脊麻可控性强， 更安全。（3）全身麻醉可抑制呼吸中枢，减少肺活量致小 气道陷闭，引起V/Q失调，抑制粘膜上皮细 胞纤毛功能。（4）合并使用阿片类、镇静剂、肌松剂可抑制呼 吸中枢或神经肌肉功能。,可以增加PPCs的因素,二. 肺功能评估方法,病史 现病史 既往史、个人史：伴发症、住院、手术、 用药情况、麻醉史、围术期情况、 吸烟史体检 可发现异常体征 胸部平片呼吸功能检查,肺功能测定的项目,肺容量 通气功能 换气功能 动脉血气 心肺运动试验,术前肺功能检查
3、的适应证,年龄65岁肥胖病人胸部手术上腹部手术吸烟史心肺疾病史,肺容量,2. 通气功能,用力肺活量测定,利用肺量计可以测定的肺通气指标,用力肺活量（FVC）第一秒用力呼气量（FEV1）一秒率（FEV1/FVC%）最大呼气中期流速（MMEF）分钟最大通气量（MVV） 上述参数通常以占预计值的百分数表示 预计值则以年龄、性别、身高、体重校正后得出,用力肺活量（FVC）及第一秒用力呼气量（FEV1）,对开胸手术及肺叶切除术的预测价值最大比较使用支气管舒张剂前后的FVC及FEV1， 能有效地反映肺功能可逆程度,分钟最大通气量（MVV）,是阻塞性、限制性通气功能障碍、肌力、营养状况等因素的综合反映,术前
4、FEV1 2 L 安全 1-2L 有一定风险 50%预计值FEV1 50%预计值RV/TLC50%预计值DLco 50%预计值缺点：没有考虑手术部位、手术范围,安全手术的术前肺功能要求,预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后预计FEV1% (PPO-FEV1%) 其计算公式如下：PPO-FEV1%=术前FEV1%(1-切除的功能性肺组织所占的百分数)要求PPO-FEV1至少大于800ml或大于预计值的33%,术后预测肺功能,切除的功能性肺组织所占百分数的估计方法,分侧肺功能侧位肺功能同位素扫描,目前为大家所接受的保证肺叶切除术后长期存活的最低标准为FEV1% 50%， PaCO2 50mm
5、HgPPO-FEV1% 40%,一氧化碳弥散DLCO 计算肺切除术后的预计值，计算方法同 ppoFEV1% ppoDLCO 40%预计值通常预示着较 高的术后心肺系统并发症,3. 换气功能,4. 动脉血气分析通常把不吸氧时PaO245 mmHg作为禁忌肺切除术的界值但目前仍有低于该条件下成功进行手术的报道 若手术能解除PaCO2升高或PaO2降低的原因，则PaCO2升高或PaO2降低不能成为预测PPCs的指标不同部位不同范围手术，标准应有所不同,5. 心肺联合功能试验 可精确控制患者的工作功率可进行多个生命体征监测，包括：心率、心电图、呼吸频率、作功量、氧耗量（VO2）、二氧化碳产生量（VCO
6、2）、氧通气当量（VE/ VO2）、二氧化碳通气当量（VE/VCO2）、动脉血乳酸、无氧阈等,登车运动方案（1）增量运动，空负荷登车，随后每隔1分钟运动负荷增加，直至运动极限 （2）恒量运动 固定运动负荷下登车，直至运动 极限,无氧阈（AT） 是出现由无氧代谢补充有氧代谢供能的位点，通常以此时的氧耗量表示,最大氧耗量（VO2max） 是指患者运动-摄氧曲线进入平台期（即氧耗量不随运动功率的增加而上升）时的耗氧量。 20ml/kg/min并发症 0-10% 10ml/kg/min并发症 43-100%,心肺联合运动试验的绝对禁忌证,近期内静息心电图出现明显的改变，提示心肌梗死或其它急性心脏事件近
7、期内并发急性心肌梗死或不稳定心绞痛尚未控制的室性心律失常房性心律失常尚未得到控制，且引起心功能异常度房室传导阻滞，未安装起搏器,心肺联合运动试验的绝对禁忌证,急性充血性心衰严重主动脉瓣狭窄可疑或已有主动脉夹层分离活动性或可疑的心肌炎和心包炎血栓性静脉炎或心内血栓形成近期内体循环或肺循环栓塞急性感染明显的精神萎靡，抑制,（1） 肺动脉阻断试验阻断拟切除肺叶的肺动脉，如患者能耐受由此产生的肺动脉高压和低氧血症，则可胜任手术阻断后PaO2应不低于45mmHg，肺动脉压不高于35mmHg。（2）支气管扩张试验,6. 其它检查,术后发生PPCs危险的指标,FVC 预计值的50%DLco 预计值的50%M
8、VV 预计值的50%或 50L/min,戒烟药物治疗体疗减肥改善营养NPPV治疗,三. 术前准备措施,1. 戒 烟戒烟后12 24 h血中CO及尼古丁水平下降48 h后碳氧血红蛋白水平恢复正常48 72 h后支气管粘膜纤毛功能提高1 2 w后痰液分泌减少4 6 w后肺功能有所改善6 8 w后免疫功能恢复8 12 w后吸烟对PPCs的近期影响解除,2. 药物治疗 舒张支气管、祛痰、分泌物引流 抗感染 掌握雾化吸入技术,训练咳嗽锻炼腹式呼吸呼吸肌锻炼,3. 术前体疗,一般在术前5 - 7天开始进行无创正压通气训练，呼吸模式多数采用PSV加或不加PEEP。每天2次，每次1 - 2小时,4. 无创正压
9、通气（NPPV）,尽可能采用局部麻醉尽可能缩短外科手术时间尽可能减少肌松剂腹腔镜或胸腔镜手术 并发症少,四. 术中措施,五. 术后主要防治措施,1. 密切观察患者神志，呼吸2. 监测PetCO2、 SpO 23. 拮抗残余麻醉药物，对有呼吸中枢抑 制者可用机械通气支持翻身拍背 鼓励咳嗽5. 早期活动和下床,6. 疼痛治疗硬膜外镇痛静脉镇痛7. 预防深静脉血栓形成8. 营养支持9. 雾化吸入,五. 术后主要防治措施,10. NPPV(1) 患者临床上出现呼吸困难的征象，在明确无禁 忌证之后即可应用。(2) 具有高危因素的肺切除术患者，术后当天拔除气管导管后就可以开始间断无创正压通气支持采用PSV模式，压力支持水平8 - 10 cmH2O，加或不加PEEP支持的时间和间隔应根据病人的治疗效果而定：少则一天2次，每次2小时；多则夜间全程支持，白天每间隔2小时支持2小时。,五. 术后主要防治措施,
