1、二甲外科系统 C条款学习黄端宏一、 4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。 1.评审项： 4.6.1.1.C1 医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序（ 已制定 ）。 （ 1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。（ 手术医生今年审请手术权限审批，已落实到位 ） （ 2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 （ 3）手术医师知晓率 100%（ 医院组织培训，制度下发后科室要组织学习并留资料上传 ）。2.评审项： 4.6.1.1.C2 本医院重点开展的二、三级手术有明确目录。一、手术分级 根据风险性和难易程度不同，手术分为四级： 一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的
2、普通手术。 二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。 三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。 四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 注：微创（腔镜）、介入手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。 手术医师资格分级授权管理制度与程序 根据手术过程复杂性和对手术技术的要求，分为四类 手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。1、 一级手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。2、二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。3、三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处（科）备案。4、四级手术：由
3、科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处备案。特殊病例手术须填写 手术审批单 ，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处，由业务副院长审批。重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，经 医学伦理委员会 评审后方能在医院实施 特殊手术 二、 4.6.1.2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。 1.评审项： 4.6.1.2.C1 医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实（ 制度已制定 ） 2.评审项： 4.6.1.2.C2 手术医师知晓率 100%(以后医院培训，手术科室内部也要学习并留资料上传 ）。手术医师能力评价与再授权 手术医师
4、能力评价时间为 每两年度 复评一次 评价标准：1.对本级别手术种类完成 80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限。2.预申请高一级别权限的医师，除达到本级别手术种类完成 80%以外，尚同时具备以下条件：(1)符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，术者必须是以获得相应专项手术准入资格者；(2)在参与高一级别手术中，根据手术级别需要依次从三助、二助、一助做起，分别完成该级别手术 5例；(3)承担本级别手术时间满两年度；(4)承担本级别手术期间无医疗过错或事故主要责任。3.当出现下列情况之一者，取消或降低手术操作权限：(1)达不到操作许可必须条件的；(2) 其操作并发症的发生率超过操作标
5、准规定的范围者；(3)在操作过程中明显或屡次违反操作规程的；(4)在本级别手术种类完成达不到 50%；（ 5）对于连续两年内发生 十起或者十起以上非计划再次手术事件 ，未构成医疗事故的执业医师，医疗机构应酌情给予在原手术权限上降一级执行；三、 4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度 1.评审项： 4.6.2.1.C1 有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估（ 制度已制定，具体实施要反应在病程记录中，以前外科病历的通病不分析检查结果！ ）。 2.评审项： 4.6.2.1.C2 有术前讨论制度（ 二级以上手术均要写术前讨论，急诊除外，但要反应在病程中 ），根据
6、手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括： （ 1）患者术前病情评估的重点范围。 （ 2）手术风险评估。 （ 3）术前准备。 （ 4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。 （ 5）明确是否需要分次完成手术等。 3.评审项： 4.6.2.1.C3 对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 4.评审项： 4.6.2.1.C4 对相关岗位人员进行培训。四、 4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（ ） 1.评审项： 4.6.2.2.C1 为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 2.评审项： 4.6.2.2.C2 2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。 3.评审项： 4.6.2.2.C3 根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备（ 主要体现在病历里面 ）。
